Местное обезболивание в хирургии

Внедренный в медицинскую практику более 100 лет назад ингаляционный наркоз эфиром и хлороформом впервые дал мощный толчок к развитию хирургии. Однако уже по прошествии 50 лет наркоз в старых формах в значительной мере исчерпал свои возможности, что стало отражаться в конечном итоге на темпах развития оперативной хирургии.

Токсические свойства хлороформа и эфира часто препятствовали не только производству более сложных и продолжительных по времени выполнения операций в брюшной и особенно грудной полости, но и широкому включению в круг хирургической деятельности районных и сельских больниц крупных операций.

Плодотворная разработка местного обезболивания в нашей стране послужила источником новых достижений отечественной хирургии как в отношении успешного выполнения сложных операций на органах грудной полости, так и в отношении повсеместного распространения больших полостных операций на периферии.

Мы подчеркиваем последнее положение, так как оно имеет большое социальное значение.

Пути развития отечественной хирургии и задачи советской хирургии отличают ее от зарубежной. Стремление лучших представителей дореволюционной медицины приблизить лечебную помощь к народу было полностью претворено в жизнь лишь в социалистическом обществе, так как эти идеи являются основными принципами, которые входят в организационную структуру нашего здравоохранения.

Разработанное более чем 25 лет назад в нашей стране местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата получило за последние годы широкое признание.

Наглядной иллюстрацией этого положения могут служить данные проф. В. И. Стручкова. Так, в нашей стране за 1951 г. 72,52% операций были сделаны под местной анестезией.

Приводимые ниже диаграммы показывают применение различных видов обезболивания в лечебных учреждениях СССР и РСФСР.

Значение местного обезболивания по методу ползучего инфильтрата для отечественной хирургии может быть сведено к следующим положениям.

1. Метод дал возможность внедрить в практику сельской медицины все достижения современной оперативной хирургии, как, например, операции на желудке, на тонких и толстых кишках, на печени и желчных путях и т. д. Такое положение стало возможным не только потому, что снизилась смертность при операциях под местной анестезией, но главным образом потому, что здесь налицо организационное преимущество этого метода по сравнению с наркозом (исключается необходимость иметь наркотизатора, сложную аппаратуру и пр.).

2. Вопрос о снижении смертности после операции под местным обезболиванием не должен являться теперь дискутабельным. Это относится не только к обычным плановым операциям, но главным образом к неотложным вмешательствам на органах брюшной полости — при перфорациях язвы ;жешудка, непроходимости кишок, перитоните, ранениях печени и т. д. По данным Шалкова, применение местной анестезии привело к (снижению летальности при илеусе с 37 до 17,29%.

Проф. В. И. Стручков указывает, что в Белорусской ССР 85,5% больных с кишечной непроходимостью оперируются под местной анестезией, и это дало возможность снизить смертность. Анализируя статистические данные о летальности при непроходимости кишок, В. И. Стручков приходит к выводу, что одним из реальных путей снижения летальности является более широкое применение местного обезболивания и сокращение показаний к наркозу.

Относительная безопасность местного обезболивания позволила расширить показания к операциям у больных с поражением сердечно-сосудистой системы, паренхиматозных органов, а также в старческом возрасте.

3. Анестезия по методу ползучего инфильтрата позволила нам добиться выдающихся успехов в области грудной хирургии. Мы имеем в виду работы В. И. Казанского, Б. В. Петровского, Е. ЛБерезова, Б. Э. Линберга, Ф. Г. Углова. Недавно появилась работа проф. Б. К. Осипова об опыте применения местной анестезии при 710 больших внутригрудных операциях; из них половина операций была выполнена в 15 различных городах нашей страны. Летальность при пульмонэктомиях и лоб-эктомиях составила всего 12,8%.

4. Обильное пропитывание тканей слабым раствором новокаина оказывает не только обезболивающий эффект, но и благоприятное трофическое влияние на заживление как чистых, так и гнойных ран. Широчайший опыт применения местного обезболивания при первичной и вторичной обработке огнестрельных ран, а также при хирургическом лечении таких гнойных заболеваний, как карбункул, флегмона, мастит, панариций, внутрибрюшинный абсцесс и т. п., полностью опрокинул старое чисто механистическое представление о том, что при инъекциях новокаина будто бы создаются условия для распространения инфекции вследствие проталкивания микробов в окружающие лимфатические пути. Правильно выполненная местная анестезия является в этих условиях короткой новокаиновой блокадой нервов, которая не только прерывает патологическую импульсацию от очага поражения к центру, но и создает через посредство трофической функции нервной системы совершенно новые условия для течения воспалительного процесса.

Выдвигаемое некоторыми хирургами положение о том, что применение местного обезболивания будто бы противоречит физиологическому учению И. П. Павлова, является необоснованным и надуманным.

Благоприятное трофическое влияние местного обезболивания на течение патологического процесса осуществляется, как это теперь доказано, через центральную нервную систему, оказывая положительное воздействие на функциональное состояние коры мозга. Осуществляемый в мето где местного обезболивания полный перерыв патологической импульсации в центральную нервную систему является единственным способом предупреждения максимальных раздражений центральной нервной системы во время операции.

Всем хирургам хорошо известна необходимость дополнительного выключения с помощью инъекции новокаина так называемых рефлексогенных зон также и в случаях, когда операция производится под наркозом (даже самым глубоким). Это объясняется тем обстоятельством, что наркоз, полностью снимая субъективное ощущение боли, не устраняет импульсации из операционной раны сверхсильных раздражений на область низших уровней центральной нервной системы. Мы имеем в виду рефлексы гипоталамуса — ствола мозга и бульбарных центров, которые имеют характер сосудистых, секреторных и трофических реакций и сохраняют свое рабочее состояние также в условиях наркоза. Возникновение на протяжении операции сверхсильных раздражений, идущих из раны в область указанных подкорковых центров, может сопровождаться тяжелейшими нарушениями гемодинамики и тканевого обмена как во время вмешательства, так и в послеоперационном периоде.

В связи с этим необходимо подчеркнуть, что новокаинизация нервного ствола физиологически совсем не равнозначна только временному выключению его проводимости. Она оказывает одновременно, как было уже отмечено, благоприятное влияние на трофическую функцию нервной системы. Это обстоятельство особенно ярко выявляется в исследованиях по развитию экспериментального шока. В то время как перерезка нервоз конечностей у животных не предупреждает возникновения травматического шока, новокаиновая блокада устраняет его появление, несмотря на то, что характер травматического раздражения конечности в обоих опытах был равноценный.

Таким образом, местная анестезия, блокируя все, в том числе и сверхсильные, периферические импульсы в местах их возникновения создает во время операции оптимальные условия для деятельности как коры мозга, так и подкорковых центров.

Наши изыскания говорят с несомненностью в пользу почти полного сохранения рефлекторной деятельности подкорковых центров при больших внутригрудных операциях. Мы хотели бы подчеркнуть, что это обстоятельство объясняется не только устранением периферической импульсации, но и отсутствием сильных раздражений коры мозга психогенного характера, тех раздражений, значение которых сильно преувеличивается противниками местного обезболивания. Если бы при операциях под местной анестезией действительно возникали такого рода патологические возбуждения коры мозга, то это неизбежно отразилось бы на рефлекторной деятельности подкорковых центров, чего при правильно выполненном местном обезболивании никогда не наблюдается.

Уверенность больного в безболезненности и безопасности операции под местной анестезией создает благоприятную психическую обстановку, которая, по нашему мнению, почти сводит на нет дополнительные раздражения коры мозга, возникающие у больного в результате так называемого присутствия на своей собственной операции. Такого рода патологические раздражения коры мозга возникают лишь в случаях, когда местная анестезия выполнена плохо и больной подвергается действию необычных раздражителей. Источником этих раздражений может явиться, с одной стороны, недостаточное освоение методики анестезии, грубая техника хирурга, применение неподходящих инструментов, а с другой— зрительные впечатления больного во время вмешательства, например, при операциях, одновременно производимых на двух столах, или же неосторожные высказывания со стороны хирургов и вспомогательного персонала.

Мы полагаем, что все перечисленные нами неблагоприятные условия могут быть без особого труда устранены.

Касаясь вопроса сравнительной оценки общего обезболивания и местной анестезии, необходимо подчеркнуть, что наркоз не следует смешивать с охранительным торможением коры мозга и даже медикаментозным сном. Наркоз далеко не всегда углубляет охранительное торможение нервных клеток, а, наоборот, во многих случаях приводит к глубокому токсическому нарушению их функции.

Выполненные в нашем институте экспериментальные исследования И. Я. Учитель показали, что в случаях глубокого наркоза у животных резко снижается выработка антител, что ухудшает течение пневмококкового сепсиса и экспериментального столбняка. То же относится и к течению сыпного тифа, ибо кролики, обычно не восприимчивые к этому заболеванию, могут быть заражены тифом при условии погружения их в глубокий наркоз. Токсическое влияние наркоза на центральную нервную систему особенно демонстративно выявляется при операциях по поводу ранений черепа. Всем известно, что во время Великой Отечественной войны нам пришлось совершенно отказаться от применения наркоза у раненных в череп вследствие очень большой послеоперационной смертности.

Второе возражение против применения местной анестезии при сложных операциях сводится к тому, что этот вид обезболивания будто бы значительно удлиняет по сравнению с наркозом время, необходимое для выполнения вмешательства. Это возражение может показаться убедительным лишь при поверхностном знакомстве с предметом. При правильной организации местного обезболивания и достаточном опыте хирурга время, затрачиваемое на производстве операции под местной анестезией, лишь немного удлиняет весь срок вмешательства по сравнению, например, с обычным эфирным наркозом или с интратрахеальным обезболиванием. Преимущества же хорошо выполненной местной анестезии в отношении развития шоковых состояний, послеоперационного течения и конечных исходов операции хорошо известны. Едва ли нужно подвергать больного хотя бы минимальному дополнительному риску из-за того, чтобы получить экономию времени в 15—30 минут.

Потребность в сокращении времени при выполнении хирургической операции сложилась исторически под влиянием двух условий: вначале потому, что не было обезболивания, а в последующем по той причине, что открытый учеными наркоз оказался токсическим. На современном уровне наших знаний наступило время пересмотреть вопрос об экономии времени при оперативном вмешательстве, ибо быстро сделать операцию это совсем не значит сделать ее хорошо.

Объективными противопоказаниями для применения местной анестезии является ранний детский возраст, психическая неполноценность больного, а также те редкие операции на средостении, когда заведомо приходится вскрывать обе плевры.

Самым серьезным противопоказанием к применению местной анестезии, по А. В. Вишневскому, является субъективный фактор, когда хирург недостаточно знает методику ее выполнения. Плохо выполненная местная анестезия хуже наркоза. Необходимо принимать все меры к широкому обучению хирургов правильной методике местного обезболивания.

Мы не будем останавливаться на описании методики местного обезболивания по способу ползучего инфильтрата, так как она хорошо известна большинству присутствующих здесь хирургов.

В Институте хирургии имени А. В. Вишневского почти все операции выполняются под местной анестезией. За последние пять лет всего сделано 3 189 операций. Из них только 40 операций, что составляет 1,5%, были произведены под эфирным наркозом. Внутригрудных операций было выполнено 317. Они распределяются следующим образом: трансторакальные резекции желудка и пищевода — 165 операций (летальность составляла при радикальных операциях 14,09%); пульмонэктомии и лоб-эктомии преимущественно по поводу рака — 56 операций (имелось 4 летальных случая); опухоли средостения — 21 операция; прочие торакотомии — 96 операций. Следует отметить, что ни в одном случае не было отмечено смерти от шока.

Таким образом, около 99% всех операций выполняется в нашем институте под местным обезболиванием. Это и понятно, ибо у нас специально и всесторонне разрабатывается проблема местного обезболивания в хирургии.

Местное обезболивание по принципу ползучего инфильтрата продолжает непрерывно развиваться и совершенствоваться, так же как и методы наркоза. Разрабатываются новые, еще менее токсичные, чем новокаин, и более продолжительные по действию анестезирующие препараты. Производятся исследования над комбинированным влиянием местной анестезии с введением курареподобных веществ. Совершенствуется аппаратура для инъекций под давлением слабых растворов новокаина (автоматически заполняющиеся шприцы, аппарат Колченогова, аппарат Сметанина и др.). Наконец, проводятся исследования над расширением сферы применения местного обезболивания, что относится в настоящее время к хирургии сердца и сосудов, например, к разрабатываемым нами операциям портокавального анастомоза или соустья между селезеночной и почечной венами при портальной гипертензии.

Остановимся кратко на технике операции портокавального анастомоза, выполняемой нами под местным обезболиванием.

Предварительно больному производят двустороннюю ваго-симпатическую блокаду по А. В. Вишневскому. Положение больного на левом боку. Под местной анестезией делают разрез кожи длиной около 20—24 см, который начинается от края лопатки и идет по ходу IX ребра до наружного края правой прямой мышцы живота.

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, после чего производят тщательную тугую инфильтрацию новокаином трех соответствующих разрезу межреберных промежутков, как это мы выполняем всегда при нижней торакотомии. Дальше рассекают межреберные мышцы и вскрывают через реберно-диафрагмальный синус плевральную полость. По ходу разреза пересекают реберную дугу и после предварительной анестезии — диафрагму; вскрывают брюшную полость.

Для ликвидации пневмоторакса реберно-диафрагмальный синус закрывают путем наложения непрерывного шва. Аппаратом Потэна из плевральной полости выкачивают воздух.

После вскрытия брюшной полости производят анестезию париетальной брюшины, брыжейки поперечноободочной кишки, двенадцатиперстной кишки. Мобилизуют и освобождают от брюшины нижнюю полую вену на протяжении 4—5 см, а также воротную вену на протяжении 3—4 см.

После этого освобожденные отделы вен приближают друг к другу с помощью провизорных лигатур и участки, предназначенные для наложения анастомоза, захватывают специальным сосудистым зажимом, обеспечивающим беспрепятственный ток крови в обоих сосудах во время наложения анастомоза.

После фиксации в зажиме воротной или полой вены просветы их вскрывают в продольном направлении специальным остроконечным скальпелем. При помощи боковых провизорных швов наружные края разрезанных стенок обеих вен оттягивают в стороны и вскрытые просветы вен для предупреждения тромбоза орошают 50% водным раствором гепарина.

С помощью атравматичной иглы накладывают анастомоз. Выполняют тщательную остановку кровотечения (гемостаз).

Для уменьшения натяжения в участке анастомоза последний несколькими узловыми швами фиксируют к наружному краю париетальной брюшины, покрывающей нижнюю полую вену.

Во время операции проверяют проходимость анастомоза путем измерения артериального давления водным манометром в портальной системе до и после наложения анастомоза. После тщательного гемостаза и введения пенициллина брюшную полость послойно зашивают наглухо.

Мы привели краткое описание этой операции для того, чтобы показать, как планомерно выполненное местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата позволяет нам предпринять с успехом столь обширное и технически трудное торако-абдоминальное вмешательство, как портокавальный анастомоз. Если учесть резко выраженное снижение функции печени при атрофическом ее циррозе, то следует сделать вывод о том, что при такой операции не может быть применен без риска т жизни больного ни один из существующих видов наркоза.

В заключение мы хотим отметить, что мы не противопоставляем местное обезболивание различным видам наркоза.

Залог прогресса отечественной хирургии состоит в гармоническое развитии методов местного обезболивания и наркоза.

Adblock
detector