Местная анестезия при операциях на плечевом суставе

Вопрос о местной анестезии плечевого сустава еще не достаточно освещен в медицинской литературе; число работ о местном обезболивании при операциях на плечевом суставе невелико, отсутствие описания надежного метода местной анестезии плечевого сустава является причиной того, что многие хирурги до сих пор предпочитают производить все операции на плечевом суставе пол общим обезболиванием. Важно подчеркнуть, что местную анестезию плечевого сустава обычно рассматривают вместе с анестезией верхней конечности, что, с нашей точки зрения, является методически неточным, а анатомически мало обоснованным.

Мы ставили перед собой задачу путем анатомических исследований обосновать применение метода тугого ползучего инфильтрата при операциях на плечевом суставе и в своей работе учитывали две основные анатомические особенности плечевого сустава:

1) особенность иннервации плечевого сустава и окружающих его тканей;

2) особенность футлярного строения мягких тканей, окружающих плечевой сустав.

Уже заранее можно предположить, что методика проводниковой анестезии одного лишь плечевого сплетения для операций на плечевом суставе не может оказаться достаточной. Проводниковая же анестезия поочередно всех нервов, идущих к плечевому суставу и мягким тканям вокруг него, по справедливому замечанию А. В. Вишневского, оказывается намного сложнее самой операции.

Считая также неприемлемой и методику чисто инфильтрационной анестезии плечевого сустава, т. е. массивное пропитывание всех окружающих тканей, мы исследовали распространение тугого ползучего инфильтрата по промежуткам между слоями тканей, окружающих плечевой сустав, и между ними и самим суставом. Наше исследование было произведено на 17 суставах (10 трупов) и сводилось к тому, что в указанные выше промежутки, не вскрывая их, вводили под давлением шприцем раствор метиленовой сини и туши с последующей препаровкой тканей. Применялось также и введение застывающей массы (гипс) с целью получения слепков.

В результате проведенных анатомических исследований мы получили следующие данные.

В 6 случаях раствор краски вводили под сухожилие малой грудной мышцы у места прикрепления ее к клювовидному отростку после предварительного разреза кожи и раздвигания краев дельтовидной и малой грудной мышц. Важно было при этом не нарушать целость фасциальнои пластинки, которая покрывает малую грудную и клюво-плечевую мышцу и сливается с фасциальной пластинкой, замыкающей подмышечную впадину (diaphragmafossaeaxillaris).

При этом раствор, оказываясь в замкнутом пространстве, распространяется вдоль плечевого сплетения и омывает большую часть сустава, а именно весь нижний отдел его, переднюю поверхность сустава до проекции на него линии sulc. deltoideo–pectoralis, а также заднюю поверхность сустава, доходя до трехстороннего и четырехстороннего отверстий. Количество раствора, необходимое для достижения им указанных выше границ, равно 100—120 мл. При препаровке суставов выяснилось, что в описанных опытах раствор не достигал участка плечевого сустава, расположенного латерально, под дельтовидной мышцей. С этой целью мы произвели четыре опыта по введению раствора в поддельтовидное пространство, путем прокола кожи и дельтовидной мышцы прямо до кости снаружи, на 3,5—4 см ниже акромиона. При этом оказалось, что раствор, вводимый в количестве 20 мл в поддельтовидное пространство, охватывает сустав с наружной стороны, спереди доходит до проекции sulc. deltoideo–pectoralis, а сзади до четырехстороннего и трехстороннего отверстий. Кроме того, раствором омывалась внутренняя поверхность дельтовидной мышцы с лежащим на ней подкрыльцовым нервом и его ветвями. В свете этих данных можно объяснить и успех многих клиницистов при введении анестезирующих средств в поддельтовидное пространство для борьбы с болями при пери- артритах плечевого сустава.

В следующей серии опытов раствор вводили как в поддельтовидное пространство, так и под малую грудную мышцу. При этом оказалось, что соединение двух указанных инфильтратов (подмышечного и поддельтовидного) происходило по линии проекции sulc. deltoideo–pectoralis, а также трех- и четырехсторонних отверстий, и сустав был полностью охвачен инфильтратом.

Дополнительно вводят раствор в фасциальное пространство надостной мышцы в количестве 10—20 мл и подостной мышцы в количестве 30—40 мл (выше и ниже ости лопатки). Описанная методика, проверенная в клинике, позволила нам безболезненно с успехом производить операции на плечевом суставе, в частности, резекции сустава при поражении его туберкулезом.

Итак, местная анестезия плечевого сустава с помощью 0,25% раствора новокаина производится нами в следующей последовательности.

На 3,5—4 см ниже акромиона, по наружной поверхности плеча производят вкол иглы перпендикулярно до плечевой кости и вводят 40—50 мл раствора новокаина в поддельтовидное пространство.

На середине расстояния лопаточной ости у верхнего края ее делают этот вкол иглы и вводят 10—20 мл раствора в фасциальное ложе надостной мышцы, а у нижнего края ости 30—40 мл раствора в фасциальное ложе подостной мышцы (рис. 28).

После этого делают анестезию кожи по ходу разреза, вводят раствор в толщу краев дельтовидной и большой грудной мышцы у sulc. deltoideo–pectoralis, а затем после обнаружения места прикрепления малой грудной или клювовидно-плечевой мышцы к клювовидному отростку под них вводят основную порцию раствора новокаина в количестве 100—150 мл.

На основании изучения литературы о местной анестезии плечевого сустава и проведенных нами клинико-анатомических исследований мы сочли возможным сделать следующие выводы.

1. Вопрос о местной анестезии плечевого сустава нуждается в дальнейшей разработке, так как исследования в этой области немногочисленны, а предложенные методы не могут полностью удовлетворить хирургов либо вследствие опасности метода, либо вследствие его сложности или недостаточной анатомической обоснованности.

2. Методом местной анестезии плечевого сустава, учитывающим сложную анатомическую структуру последнего, а следовательно, наиболее обоснованным, по нашему мнению, является метод тугого ползучего инфильтрата по А. В. Вишневскому.

3. Местная анестезия плечевого сустава по методу А. В. Вишневского, по нашим данным, является весьма эффективной при операциях на плечевом суставе по поводу туберкулезного поражения его, а также при различных пластических операциях на плечевом суставе.