Интубация через рот под контролем ларингоскопа

Для успешной интубации необходимы два основных условия:

1. обеспечить хорошее расслабление мускулатуры, подавленно глоточных и гортанных рефлексов (о чем было сказано выше);
2. придать голове правильное положение. Больного укладывают на спину так, чтобы голова запрокинулась назад, а подбородок при этом выдвинулся кверху. Первым и вторым пальцами левой или правой руки раскрывают рот больного. Ларингоскоп можно вводить по средней линии рта или сбоку.

Если ларингоскоп вводится по средней линии, то он идет между нёбом и языком, отжимая кверху язык. В этот момент нужно отвести губы больного, чтобы они не травмировались между зубами и клинком ларингоскопа. Затем клинок ларингоскопа проводят глубже; сначала становится виден язычок, а потом и надгортанник. При введении сбоку ларингоскоп проводят между более прочными правыми коренными зубами, но при этом видимость будет только под косым углом, а язык оттесняется влево.

В практике применяется два вида ларингоскопа: прямой и изогнутый. При использовании прямого ларингоскопа клинок его должен прижать надгортанник к передней стенке глотки, после чего становится хорошо видимой голосовая щель, освещенная лампочкой, вмонтированной в клинок. Стараясь создать условия лучшей видимости, не следует упираться клинком в верхний ряд зубов больного и использовать их как рычаг. Это не улучшит видимость, а только приведет к травме.

Стоит лишь немного отдавить кверху клинком ларингоскопа корень языка, как тотчас под основанием надгортанника открывается голосовая щель, расположенная вертикально между двумя белесоватыми голосовыми связками. Если у больного полностью расслаблена мускулатура, то связки неподвижны и голосовая щель зияет. Под контролем зрения в голосовую щель вводят интубационную трубку. Когда у больного восстанавливается дыхание, то видно, как связки смыкаются и размыкаются. В этом случае нужно уловить момент максимального раскрытия и ввести трубку. В отличие от голосовой щели вход в пищевод имеет округлую форму темного цвета. Если голосовая щель плохо видна при короткой регидной шее, то помощник — сестра-наркотизатор надавливает на гортань снаружи (на щитовидный хрящ). Происходит смещение голосовой щели назад и несколько кверху, и она становится лучше видна. Под контролем зрения правой рукой производится интубация. Конец трубки должен располагаться в трахее между бифуркацией и гортанью. Длину вводимой части трубки можно определить заранее (для этого трубка прикладывается к наружной поверхности лица и шеи больного от резцов до II реберного хряща).

Ларингоскопия и интубация обычно занимают 15—20 секунд. Сразу же после интубации приступают к производству искусственного дыхания. После нескольких вдохов кислорода или воздуха, обогащенного кислородом, начинают подавать наркотик.

Одновременно с началом искусственной вентиляции легких необходимо создать герметичность между трубкой и дыхательными путями больного. Это делается для того, чтобы предупредить прохождение воздуха из трахеи по бокам трубки в пищевод или через рот и нос в атмосферу, а также с целью предупреждения затекания слизи или других выделений в дыхательные пути. Даже в случае применения наиболее толстых трубок никогда не происходит полного соприкосновения трубки со стенкой трахеи.

Утечка газов и наркотика создаст трудности в проведении наркоза, мешает поддерживать его на определенной глубине, создает неровное течение наркотического сна, что отрицательно сказывается на больном. В случае необходимости усиления дыхания или перехода па управляемое дыхание недостаточная тампонада создает неблагоприятные условия для работы. Просачивание газа приводит к быстрому опорожнению дыхательного мешка наркозного аппарата. Это принуждает многократно наполнять его кислородом. В конце концов концентрация наркотика в крови больного снижается, больной начинает преждевременно просыпаться.

Для создания герметичности наибольшее распространение ввиду своей простоты и надежности получила марлевая тампонада глотки.

Кроме тампонады, для создания герметичности применяются трубки с надувными манжетками. Для нагнетания воздуха в манжетку применяют тонкую трубочку со специальным баллончиком для контроля за давлением воздуха в самом манжете. Нельзя раздувать манжетку чрезмерно, так как длительное пребывание интубационной трубки раздражает слизистую и может привести к трахеиту в послеоперационном периоде. Муфта раздувается до определенной степени, контролируется наружной манжеткой, этим самым создается герметичность между трубкой и стенкой трахеи.

Плотность тампонады проверяется кратковременным пережатием трубки. Если при этом во время дыхания больного не прослушивается прохождения газов мимо трубки ни через рот, ни через нос, то можно считать, что тампонада произведена достаточно надежно. Если тампонада произведена некачественно, то необходимо произвести ее повторно.

Сразу же после тампонады глотки необходимо с помощью фонендоскопа выслушать дыхание в обоих легких, убедиться — одинаково ли хорошо проводится дыхание в них, особенно в области верхушек. Ослабление или отсутствие дыхания в одном из легких означает, что конец трубки находится не в трахее над бифуркацией, а прошел в один из бронхов. В этом случае трубку подтягивают на 2—3 см и вновь проверяют ее положение выслушиванием. Убедившись в ясном дыхании с обеих сторон грудной клетки, необходимо фиксировать трубку. Во избежание закусывания ее между зубами вводят распорки. Можно также обходиться скаткой бинта, сложенного вдвое (7×5 см).

Для того, чтобы трубка случайно не выскочила из трахеи или, напротив, не присосалась к бронхам легкого, ее укрепляют липким пластырем к щекам больного. Фиксировать трубку можно, также привязав к ней бинт, конец которого пропускается под затылком больного и завязывается на лбу.