Интратрахеальный наркоз

Нет необходимости противопоставлять друг другу какие-либо виды и методы обезболивания или предъявлять доказательства преимуществ наркоза над местным обезболиванием. Нам представляется принципиально неправильной категоричность утверждения, которое еще имеет место со стороны некоторых хирургов, о совершенной непригодности и недопустимости применения наркоза, например, при операциях на легких, «чем бы он не производился».

Неправильно ставить наркоз и местное обезболивание в положение конкурирующих методов, ибо суть дела заключается в выяснении показаний и противопоказаний к применению того или иного вида и метода обезболивания у данного больного с учетом заболевания, изменения в организме, предполагаемых технических трудностей производства операции, обусловленных изменениями топографо-анатомических отношений, наступивших на почве патологического процесса.

Однако было бы так же неправильно, «пользуясь преимуществами комбинированного обезболивания для устранения реакции больных на трудные условия операции», допускать «чрезмерный радикализм» при производстве операций и на этом основывать показания к ней. Кстати сказать, я не могу принять на свой счет упрек со стороны А. Н. Бакулева, ибо в этом отношении мы не расходимся, как и в других основных положениях радикальной легочной хирургии.

В хирургической клинике существенной задачей является изучение реакций у больных с различной нервной организацией, с различными типами высшей нервной деятельности на одни и те же раздражители, нарушающие уровень отношений между внешней средой и внутренними процессами. В клинике мы не так редко наблюдаем такие явления, но, вероятно, недостаточно внимательно оцениваем разное отношение больных к различным видам обезболивания, различное поведение их во время различных фаз наркоза.

Известно, что здоровые люди, подвергающиеся физиологическим исследованиям, не скоро осваиваются с обстановкой исследования. А. Т. Пшоник установил, что после 15—20 сеансов наступает привыкание к обстановке, выражающееся в уравновешивании сосудистой реакции.

Эти исследования, основанные на изучении взаимоотношений между экстеро- и интерорецептйвными сосудистыми рефлексами, свидетельствуют о том, что осваивание больных с условиями неизвестной им до того обстановки операционной обусловлено активной ролью коры больших полушарий мозга в адаптационном процессе.

Течение адаптационного процесса у людей различной нервной организации может быть различно, а у некоторых больных может иметь мест нарушение установившихся отношений между раздражительным и тормозным процессом и достигать степени срыва, ошибки, т. е. может вылиться в значительное нарушение нормальной деятельности нервна системы.

При этом надо иметь в виду активную роль коры головного мозга в формировании болевой чувствительности и при выключении связи кору с воспринимающими аппаратами, как это имеет место при применении местного обезболивания: «В этой рецепции кора головного мозга проявляет активность, восходящую далеко за пределы регистрации и анализа импульсов с периферии. Она как бы организует периферию, направляет и настраивает ее на определенные ощущения, часто завязывает свои закономерности».

Отсюда следует, что имеющее известное распространение одностороннее изучение только общего, или только одного местного обезболивания не удовлетворяет современным научным положениям и, следовательно, не отвечает современным требованиям обезболивания.

Обезболивание должно обеспечить щажение психики больного и избавить его от отрицательных эмоций, связанных с операцией, что лучше всего могло бы быть достигнуто методом охранительно-целебного торможения.

Обмен веществ больного, в частности, газообмен, во время операции не должен нарушаться.

Если во время операции могут быть тяжелые осложнения в виде нарушения дыхания, больному должны быть обеспечены условия нормального газообмена.

Эти требования к обезболиванию, нам кажется, легко осуществить при интратрахеальном наркозе различных, в зависимости от показании, наркотических веществ, закиси азота, препаратов кураре в сочетании с блокадой новокаином периферических зон.

Опыт нашей клиники, основанный на 1500 операциях под интратрахеальным наркозом (в том числе 200 операций удаления легкого, 42 — удаления долей легкого, 70 — резекций пищевода или наложения гастро-эзофагоанастомоза), дает основание утверждать, что комбинированное обезболивание позволяет свести до минимума вредное влияние наркотического вещества в случае использования его при больших и длительных операциях (удаление легкого при нагноительном процессе в легком, резекция пищевода и т. п.) в малом количестве (например, 40—80 мл эфира).

Приведем описание двух наблюдений.

1. Больной С., 37 лет, в январе 1938 г., катаясь на коньках, упал на лед, на левую половину грудной клетки в области сердца вонзились три швейные иглы, находившиеся в левом кармане гимнастерки. Через два дня в районной больнице извлечена одна игла из грудной стенки; спустя 2 месяца больной выписан с зажившей раной В мае 1940 г. проф. В. Н. Шамов удалил еще одну иглу из перикарда.

13/XI1940 г. открылись гнойные свищи слева у соска. Больной неоднократно лежал в больнице и неоднократно подвергался операциям торакотомии и иссечению свищей и ребер.

16/XI1046 г. больной поступил в клинику с множественными бронхиальными свищами. При рентгенологическом исследовании установлено наличие тени иглы у внутренней поверхности передней грудной стенки на уровне VI ребра слева по парастернальной линии.

В 1946 и 1947 гг. предприняты попытки закрыть свищи по Абражанову.

При гистологическом исследовании плевральных шварт и грануляций обнаружены туберкулезные бугорки и грануляции.

17/11 1949 г. больной поступил в клинику с бронхиальными свищами, частыми легочными кровотечениями, высокой температурой, выделением гнойной мокроты в количестве до 250 мл за сутки.

1/1V 1949 г. произведена попытка удалить левое легкое, однако пришлось ограничиться перевязкой основного ствола левой легочной артерии и удалением части нижней доли левого легкого.

Послеоперационное течение тяжелое; образовалось решетчатое легкое и остаточная полость эмпиемы.

28/VIII1949 г. возобновились легочные кровотечения. 7/IX 1949 г. была сделана^ безуспешная попытка удалить верхнюю долю левого легкого. Произведена торакопластика с резекцией I—VI ребер и вскрыт абсцесс верхней доли легкого.

Состояние больного прогрессивно ухудшалось. Легочные кровотечения стали почти ежедневными.

15/111 1950 г. удаление оставшейся части левого легкого опять не осуществилось из-за массивных сращений с париеталпной плеврой и средостением. Выделены и резецированы регенераты II—VI ребер, представлявшие собой панцырь. Иссечен свищ грудной стенки, который проходил в остатках ткани нижней доли легкого. Верхняя доля легкого сдавлена.

Бронхиальные свищи рецидивировали.

15/XI 1950 г. методом флотации в мокроте обнаружены палочки Коха. Легочные кровотечения продолжались до конца сентября 1951 г. В феврале—июне 1951 г. гемоглобин крови 26%.

11/1 1952 г. вновь произведена попытка удалить оставшуюся часть левого легкого, выделив ее острым путем из плотных сращений с грудной стенкой, средостением, сердечной сорочкой и грудной аортой. При этом дважды был вскрыт перикард. Дефект грудной стенки закрыт кожным лоскутом.

Дальнейшее течение благоприятное, кожный лоскут прижился на всем протяжении. Больной находится в удовлетворительном состоянии.

Три последних операции (из 14), крайне тяжелых и травматичных, были предприняты у ослабленного лихорадящего больного с частыми обильными легочными кровотечениями, сниженным гемоглобином крови до 26%, имевшего туберкулезный процесс пораженного легкого и дышащую поверхность одного только правого легкого.

Эти операции мы могли произвести только под интратрахеальным наркозом.

2. Больная III., 54 лет, поступила в клинику с диагнозом «рак правого легкого» Обследование подтвердило диагноз.

19/XI1952 г. под интратрахеальным наркозом была произведена операция — удаление правого легкого. Плевризация и ушивание культи бронха во время операции были весьма затруднены из-за сращений плевры с нижней полой веной и чрезвычайно короткой задней (мышечной) стенки культи бронха. Через 2 часа после операции у больной было установлено расхождение швов культи бронха, и через 5 часов после окончания первой операции была предпринята вторая операция (проф. М. С. Григорьев) — широкая торакотомия, ушивание и плевризация культи бронха в средней ее части, где было обнаружено прорезывание швов. Операция, проходившая под интратрахеальным наркозом, продолжалась два часа при относительно удовлетворительном состоянии больной. После операции состояние больной (до тога крайне тяжелое) значительно улучшилось.

Вторая операция стала возможной и протекала без осложнений благодаря интратрахеальному наркозу.

Теперь еще можно услышать мнение, имевшее хождение в прошлом столетии, о противопоказаниях к ингаляционному, в особенности эфирному, наркозу при заболеваниях легких. Приведенные примеры, а также проведение интратрахеального наркоза в комбинации с наркотическими веществами (в том числе закиси азота и эфира) еще у 28 больных, оперированных повторно после удаления легкого или с тампонадой бронха удаляемого легкого, убеждают в возможности применения этого метода обезболивания у больных, которым применение ингаляционного наркоза в связи с наличием только одного легкого считалось противопоказанным.

В. С. Галкиным и его сотрудниками установлено, что у животных в состоянии наркоза внешние раздражения не приводят к столь значительным местным и общим изменениям (или даже вовсе не влияют), как у животных, у которых полностью сохраняется раздражение коры (без наркоза).

Наркотический сон при условии полноценного газообмена клеток коры головного мозга, обеспечиваемый введением кислорода интратрахеально, меняет ответную реакцию на раздражение и выполняет, функцию охранительного торможения при перераздражении коры головного мозга.

Большую роль в этом отношении играет достаточное для газообмена коры подведение кислорода, обеспечиваемое интратрахеальным методом.

Оперативные вмешательства на органах груди неизбежно связаны с наложением широко открытого пневмоторакса и с возникновением парадоксального дыхания. Спадение легкого на стороне операции, смещение средостения и парадоксальное дыхание ведут к значительному уменьшению дыхательной поверхности и нарушению вентиляции легких, а, следовательно, и к нарушению газообмена.

Благодаря компенсаторным возможностям органов дыхания и кровообращения, нарушение газообмена во время операции сказывается обычно не сразу, а развивается исподволь, иногда внешне почти не проявляясь. Эти нарушения, поддерживаемые длительное время, в сочетании с травмой, полученной в результате вмешательства, нередко ведут к тяжелому угнетению дыхания и сердечно-сосудистой деятельности.

Дыхательная мускулатура больного при длительном широко открытом пневмотораксе функционирует с значительным, не адэкватным потребностям организма перенапряжением. Происходит большое накопление недоокисленных продуктов в тканях.

Накопление в организме продуктов обмена ведет к развитию выраженного состояния кислородной недостаточности в тканях. Наиболее чувствительна к этому центральная нервная система. Изменения в ней, их последовательность, исчезновение этих явлений при устранении кислородного голодания, устойчивость различных участков центральной нервной системы показаны в работах М. К. Петровой и Куровекого. Вместо охранительного выключения коры, возможно, возникает выключение коры вследствие тяжелой гипоксемии при недостаточном подведении кислорода и угнетение ее вследствие раздражения с периферии. Наблюдая в клинике больных, которым производилось удаление легкого под местным обезболиванием при большой травматичности вмешательства, приходилось отмечать такого рода угнетенное состояние, когда больные, переставая жаловаться на боль, впадали в сонливое состояние.

Изменение содержания кислорода в крови отражается на функции сердечно-сосудистой системы. Эти изменения в основном выражаются в увеличении частоты сердечных сокращений, в ускорении кровообращения и увеличении минутного объема.

Выравнивание насыщения артериальной крови кислородом достигается весьма легко и при легочной гипоксемии можно быстро поднять приток кислорода к тканям до нужной величины.

При вдыхании через трахеальную трубку газовой смеси, богатой кислородом, даже при поверхностном дыхании и недостаточной легочной вентиляции, содержание кислорода в альвеолярном воздухе может быстро подняться до нужной для нормального газообмена величины.

Устранение кислородной недостаточности способствует повышению жизнедеятельности тканей и сопротивляемости организма. Применение кислорода, как в настоящее время считается доказанным, является мощным средством борьбы с шоком и профилактики послеоперационных пневмоний.

Особенно эффективно введение кислорода, когда он попадает через интратрахеальную трубку непосредственно на бифуркацию бронхов.

Из сказанного следует, что одним из важнейших условий проведения больших внутригрудных операций является обеспечение нормального газообмена путем непрерывного поступления кислорода на бифуркацию трахеи и в течение всей операции.

Исследование насыщения артериальной крови кислородом, произведенное в нашей клинике при помощи оксиметра во время операции на органах груди, показало, что при местном обезболивании у больного развивается значительная гипоксемия, в то время как при интратрахеальном наркозе насыщение остается нормальным.

Введение кислорода через носовые катетеры при тяжелых операциях на органах груди, проводимых под местным обезболиванием, не устраняет гипоксемии, тогда как интратрахеальное введение кислорода полностью обеспечивает газообмен.

Одним из частых осложнений при операции удаления легкого или доли его по поводу нагноительного процесса является нарушение дыхания, обусловленное попаданием в бронхиальное дерево содержимого гнойных полостей легкого.

При наличии плоскостных сращений между висцеральной и париетальной плеврой во время выделения легкого и бронхов может иногда выдавливаться в значительном количестве гнойно-слизистая жидкость. В этих случаях последняя затекает в бронхи как непораженных воспалительным процессом долей легкого на стороне операции, так и в бронхи противоположного, здорового легкого, нарушая их проходимость, и тем самым вызывает расстройство дыхания.

Оперативное вмешательство под местным обезболиванием в ряде случаев не избавляет от затекания содержимого гнойных полостей в бронхиальное дерево здорового легкого, так как больные из-за открытого пневмоторакса, паралича диафрагмы на стороне операции и общей слабости не в состоянии самостоятельно полностью откашливать скопившуюся в трахее и бронхах гнойную жидкость.

Затеканию содержимого гнойных полостей легкого в бронхиальное дерево, кроме того, способствует положение больного на операционном столе на здоровой половине груди. Учитывая это, мы отказались от такого приема во время пневмонэктомии или лобэктомии и во всех случаях эти операции производим в положении больного на спине с небольшим подъемом больной стороны груди.

При выделении легкого из сращений у страдающих легочными кровотечениями лиц могут возникнуть и привести к асфиксии значительные кровотечения.

Нам пришлось наблюдать трех больных, которым произведено удаление легкого при помощи тампонады бронха. У них отмечалось обильное пропитывание тампона кровью и наполнение кровью бронхиального дерева удаленного легкого. Эти больные до операции страдали многократными легочными кровотечениями. Во время операции этот процесс, очевидно, продолжался, однако благодаря тампону кровь не попала в здоровое легкое.

В зависимости от количества излившейся в бронхиальное дерево гнойной жидкости наступает обтурация то более крупных, то более мелких бронхов с выключением соответствующей части легкого из акта дыхания; это обусловливает расстройство дыхания от умеренных степей гипоксемии вплоть до асфиксии. В случаях, когда не бывает острой запорки воздухоносных путей и больные переносят оперативное вмешательство, тяжесть их состояния в послеоперационном периоде, обусловленная недостаточным дыханием, нередко стоит в прямой зависимое» от попадания в бронхиальное дерево слизисто-гнойной жидкости во время операции.

Кроме того, попадание содержимого гнойных полостей в здоровое легкое представляет одну из частых причин возникновения послеоперационной пневмонии.

Все это с полной очевидностью указывает на то, что в исходах пневмоэктомий и лобэктомий по поводу нагноительных процессов легкого существенную роль играют способы, направленные на быстрое удалений из бронхиального дерева излившейся гнойной жидкости или предупреждение попадания ее туда.

Удаление гнойной жидкости из бронхиального дерева обычно осуществляется периодическим отсасыванием ее при помощи вакуумсистем. через наркозную трахеальную трубку, а предупреждение попадания тампонадой бронха легкого или доли, содержащей гнойные полости.

Отсутствие таких условий связано с серьезной опасностью расстройства дыхания в течение операции и возникновения пневмонии в послеоперационном периоде.

Проводить отсасывание из трахеи и бронхов возможно только при интратрахеальном наркозе.

Из 58 больных, подвергнутых по поводу нагноительного процесса пневмонэктомии без тампонады бронха, у 4 в послеоперационном период развилась пневмония, у одного из них с абсцедированием и у 11 — небольшие пневмонические фокусы.

Из 24 больных, подвергнутых лобэктомии также без тампонады бронха, у 6 в послеоперационном периоде развилась пневмония. В двух из этих последних случаев наступила смерть. Тампонада бронха нами проведена у 22 больных: у 20 — при пневмонэктомии и у 2 — при лобэктомиях нижних долей. Из всех лиц, подвергнутых операции с тампонадой бронха, у 2 больных в послеоперационном периоде были отмечены небольшие пневмонические фокусы, ликвидировавшиеся в течение нескольких дней.

При операциях на органах груди возникает иногда необходимость в повышении внутрилегочного давления, например, для расправления легкого при повреждении плевры противоположной стороны и возникновении, таким образом, двустороннего пневмоторакса. Плевра противоположной стороны нередко повреждается при операциях по поводу новообразований пищевода, когда опухоль тесно спаяна с правой медиастинальной плеврой.

Тот, кто оперирует под местным обезболиванием, при этом осложнении применяет влажные тампоны для прикрытия места повреждения и дает большое количество кислорода. Наложение швов на поврежденную плевру — дело нелегкое и попытки зашить ее нередко ведут к образованию еще большего дефекта. Б. В. Петровский предлагает при повреждении правой плевры делать медиастинальную пневмопексию, и когда это не удается, сшивать правое и левое легкое.

Нет необходимости говорить, что при масочном наркозе или местной анестезии повреждение плевры противоположной стороны значительно осложняет ход оперативного вмешательства и может привести к асфиксии.

Попытки повысить внутрилегочное давление, чтобы ликвидировать возможность асфиксии при помощи аппарата для газового наркоза через герметичную маску, не приводят полностью к цели, так как поступающий под давлением кислород попадает не только в бронхиальное дерево, но и в желудок, причем повышение давления оказывается эффективным лишь на короткий срок и безусловно недостаточно, если оперативное вмешательство должно быть длительным.

При применении интратрахеального наркоза в случае повреждения плевры противоположной стороны нет необходимости пытаться ушить поврежденную плевру или каким-либо другим способом закрыть дефект; достаточно выключить активное дыхание больного препаратами кураре и перевести больного на «управляемое дыхание», и оперативное вмешательство может продолжаться. Широко применяя отечественные препараты кураре в целях релаксации мускулатуры больного во время операции, мы достигли значительно меньшего расхода наркотического вещества (эфир) при хорошем обезболивании. В настоящее время наша клиника перешла целиком на советские препараты кураре: диплацин, парамион, дитилин. Они в большой степени способствуют расслаблению мускулатуры и выключению дыхания.

Adblock
detector