Внеплевральные доступы

Основная статья: Оперативные доступы при гнойных процессах в средостении

Среди внеплевральных доступов к средостению выделяют:

1. шейные
2. передние
3. дорзальные
4. трансэзофагеальные
5. трансдиафрагмальные.

Возможно также сочетанное использование у одного больного нескольких внеплевральных подходов. Общими преимуществами внеплевральных доступов являются отсутствие артифициального инфицирования плевральных полостей и сравнительно малый травматизм. Общим недостатком при использовании данных подходов в лечении задних и тотальных ГМ (гнойных медиастинитов) – ограниченные возможности оперативного действия, приводящие,  в частности, к определенным трудностям при установке и выводе дренажей.

Шейные доступы

Шейные доступы к средостению можно подразделить на передние, боковые и поперечные.

В истории хирургии именно шейные боковые доступы к средостению были предложены первыми – начиная с двадцатых годов XIX века их предлагали использовать для перевязки безымянной артерии. Это доступы Мота, Буяльского-Грефе, Арендта, Пирогова-Дитриха и др. Значительно позднее – в начале XX века – некоторые хирурги предлагали использовать эти подходы для вскрытия гнойников средостения.

Первым шейным доступом, предложенным специально для вскрытия гнойников средостения, по праву считается боковая чресшейная медиастинотомия, предложенная В.И. Разумовским в 1899 году и являющаяся наиболее распространенной до настоящего времени. Разрез выполняется по переднему краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Нижний край доступа, как правило, соответствует нижней точке прикрепления указанной мышцы. Верхняя граница разреза определяется исходя из наличия необходимости ревизии глубоких клетчаточных пространств шеи. После рассечения платизмы тупым путем выделяют и отводят кнутрикивательную мышцу и сосудисто-нервный пучок, кнаружи – трахею и щитовидную железу. После этого становится возможным проникновение в ретроэзофагеальное пространство. При необходимости вмешательства на пищеводе Б.Д. Комаров и соавт. рекомендуют пересечение лопаточно-подъязычной мышцы и щитовидных артерий. 

Медиастинотомия по В.И. Разумовскому позволяет провести ревизию глубоких клетчаточных пространств шеи, что имеет очень большое значение при операциях по поводу вторичных ГМ, а также верхних отделов переднего средостения. В то же время возможность проникновения в заднее средостение ограничивается уровнем Th3-Th5, а постуральное дренирование возможно только при придании больному положения Транделенбурга. Однако, использование активной аспирации и видеоассистированных приемов санации средостения позволяет минимизировать недостатки доступа невозможностью радикального вмешательства при массивном повреждении пищевода.

Доступы к средостению через переднюю поверхность шеи, отличающиеся друг от друга в основном расположением кожных разрезов, предлагали в первой половине XX века Тигель, Ниссен, Лилиенталь, Гейденгайн и др.. Передние шейные доступы реально применимы только для вскрытия изолированных передних ГМ, поэтому сколько-нибудь широкого распространения они не получили, хотя время от времени о них вспоминают. Так, при изолированных передних вторичных ГМ A. M. Талышинский рекомендовал вскрытие гнойника из шейного срединного доступа. Разрез по средней линии производится от верхнего края щитовидного хряща до верхнего края рукоятки грудины. После мобилизации кожных лоскутов средостение вскрывается по переднебоковой и боковой поверхностям трахеи.

Каких-либо преимуществ передних шейных доступов перед стандартной коллотомией, по Разумовскому, мы не усматриваем и в собственной практике их не применяем.

Поперечные шейные доступы. Изолированная супраюгулярная коллотомия реально применима при передних верхних ГМ у детей в возрасте до 3-5 лет; в более старших возрастных группах такой подход не способен обеспечить адекватной санации и дренирования средостения. более распространенным вариантом дренирования переднего средостения является тоннелирование ретростернального пространства, осуществляемое из двух разрезов – над яремной вырезкой и под мечевидным отростком грудины; последний при этом обычно резецируется. Наиболее часто этот доступ применяется у детей, однако, по мнению Я.Г. Колкина, пересечение связочного аппарата и удаление мечевидного отростка позволяют не только легко и беспрепятственно ревизовать нижние и средние отделы переднего средостения у взрослых, но и значительно улучшают условия дренирования за счет сокращения “пути” дренажа.

Однако поскольку при перфоративных ГМ изолированное поражение переднего средостения практически не встречается, а при вторичных ГМ встречается исключительно редко, практическое применение данного приема в основном ограничено постстернотомическими медиастинитами как альтернатива рестернотомии.

Большие преимущества для адекватной ревизии и санации клетчаточных пространств шеи и верхнего средостения предоставляют широкий поперечный или воротникобразный разрез, который некоторыми авторами рассматривается как альтернатива двухстороннему боковому подходу. Мы не разделяем данную точку зрения, т.к. при воротникообразном разрезе практически неизбежно инфицирование срединных клетчаточных пространств шеи. Последнее крайне нежелательно, поскольку при гнойном медиастините достаточно часто возникает необходимость в наложении трахеостомы.

Передние доступы

Передние доступы к средостению используются, в основном, при передних послеоперационных гнойных медиастинитах, а также в редких случаях ГМ, возникающих после травмы грудины. Именно к данной группе подходов относится первое сохранившееся в литературе сообщение о произведенной Галеном трепанации грудины юноше, у которого гнойник в переднем средостении возник после ушиба груди.

Наиболее частым вариантом переднего доступа является продольная стернотомия (как правило, это рестернотомия). Предлагавшиеся в первой половине XX века костнопластические чрезгрудиные медиастинотомии, парастернальный доступ Маделунга, варианты стернотомий, предлагавшиеся П.А. Герценом, В.Н. Париным, Кэртисом, Милтоном, Зауэрбрухом, Фридрихом, в настоящее время практического значения не имеют.

Передние внеплевральные доступы с разрезом в межреберьях использовались некоторыми хирургами в лечении передних ГМ у детей в возрасте до 5 лет. У детей старшего возраста и у взрослых они технически трудно осуществимы из-за снижения эластичности тканей. При передних вторичных ГМ у взрослых иногда прибегают к тонеллированию средостения через изолированный доступ в эпигастрии (с резекцией или без резекции мечевидного отростка).

Передний внеплевральный доступ к заднему средостению был предложен А.А. Залевским. Разрез кожи производится от левого края мечевидного отростка до наружного края брюшка левой прямой мышцы живота. Проникновение в заднее средостение производят, тупо проходя между перикардом и верхней поверхностью диафрагмы. По мнению автора, предложенный им доступ характеризуется “малой травматичностью, простотой технического исполнения, возможностью визуального контроля всего хода операции и безопасностью”. Следует, однако, отметить, что опыт применения данного метода даже самим автором невелик; показания к применению сводятся к ограниченным задним нижним медиастинитам при отсутствии необходимости радикального устранения источника ГМ. Даже при ретроспективном анализе наблюдавшихся нами случаев мы не смогли выделить ни одного, при котором имелись бы показании к применению данного подхода.

В последние годы в иностранной периодике появились единичные сообщения об использовании полной срединной стернотомии для радикальной санации средостения при нисходящих некротизирующих медиастинитах. Представляется, что высокие травматичность и вероятность развития вторичных осложнений делают это предложение неприемлемым в реальных условиях российской хирургии.

Дорзальные доступы

Дорзальный доступ к заднему средостению был впервые предложен русским хирургом И.И. Насиловым в 1888 году. В классическом варианте он предназначен для проникновения в заднее средостение, начиная с уровня 4-го грудного позвонка и ниже. Кожный разрез на спине выполняется параллельно позвоночнику, отступив от последнего на ширину ладони. От концов этого разреза производят еще два параллельных друг другу, так, чтобы получился прямоугольный лоскут с основанием к позвоночнику. Субпериостально иссекаются участки нескольких ребер (обычно 4-5). После тупого отделения плевры тупо проникают в средостение. Другие варианты дорзальных доступов, предлагавшиеся различными хирургами, каких-либо принципиальных отличий от подхода, предложенного И.И. Насиловым, не имели и распространения не получили.

Итогом достаточно оживленных дискуссий по дорзальному доступу, проходивших в 30-50 гг. XX века, стал почти полный отказ от задней медиастинотомии как тяжелой, травматичной и не дающей благоприятных результатов операции. Однако при строгом соблюдении показаний – наличие отграниченного гнойника в заднем нижнем средостении; выполнении операции в оптимальные сроки; правильном выборе места разреза; уменьшении травматичности за счет сокращения числа резецируемых ребер до 2-3 либо замене оперативного дренирования троакарным и применении активной аспирации данный подход, безусловно, имеет право на существование.

Трансдиафрагмальные доступы

Доступы к средостению через диафрагму могут быть чрезбрюшинными и внебрюшинными.

К внебрюшинным доступам относятся подходы Фуксига и Моклера. Последний описывается следующим образом. Разрез кожи производится от верхушки мечевидного отростка до пупка. После рассечения апоневроза невскрытая брюшина отслаивается книзу. Диафрагма рассекается продольно, дренаж выводится через переднюю брюшную стенку. Сообщений о реальных операциях, выполненных таким способом, мы не встречали.

Чрезбрюшинная чрездиафрагмальная медиастинотомия для лечения ГМ была предложена в 1942 году Б.С. Розановым, использовавшим для дренажа заднего нижнего средостения чрездиафрагмальный доступ к пищеводу по А.Г. Савиных. После вскрытия гнойника и установки в медиастинум дренажа для предупреждения распространения гнойного процесса на брюшную полость средостение отграничивается сальником, к диафрагмотомическому отверстию подводится дополнительный дренаж. К несомненным преимуществам метода относится возможность выполнения вмешательства на абдоминальном и нижнегрудном отделах пищевода и одномоментного наложения гастростомы.

Метод активно использовался в 50-60 гг. XX века. Среди его сторонников были такие авторитетные хирурги, как Г.А. Баиров,А.А. Вишневский, А.Я. Иванов, Б.В. Петровский и др. Однако ограниченные показания к применению и достаточно высокий риск развития осложнений, в том числе и при благоприятном исходе в отдаленном периоде (диафрагмальные грыжи), привели к тому, что в наши дни чрезбрюшинная чрездиафрагмальная медиастинотомия применяется относительно редко.

Трансэзофагеальные доступы

Трансэзофагеальный доступ к средостению, был предложен A. vonSeiffert в 1928 году для вскрытия отграниченных гнойников, развившихся после перфораций пищевода в нижних отделах средостения. Метод имел определенное число сторонников. Так, Б.С. Розанов прибегал к нему как к дополнению к шейному доступу при распространенных перфорационных медиастинитах, однако большинством хирургов целесообразность методики ставилась под сомнение.

В литературе последних трех десятилетий упоминаний об использовании трансэзофагеального доступа в “чистом виде” немного, однако такие элементы лечения, как санация ложного хода и введение бужа в средостение для ориентировки в ходе операции из внеплеврального доступа многими хирургами осуществляются трансэзофагеально.

Новым вариантом реализации старой идеи стал разработанный в НИИ им. Н.В. Склифосовского метод эндоскопического чреспищеводного дренирования средостения. Авторы считают, что его применение возможно при ограниченных гнойниках средостения, развившихся вследствие перфорации пищевода, при условии отсутствия в пищеводе и средостении инородных тел. Двухпросветную дренажную трубку вводят в дефект пищеводной стенки при выполняемой под наркозом эзофагоскопии либо непосредственно по эзофагоскопу, заведенному в ложный ход, либо по струне-проводнику с последующим эндоскопическим контролем. Вторая трубка проводится в желудок для осуществления зондового кормления. Данная методика позволила авторам добиваться благоприятных исходов у больных с высокой степенью операционного риска.

Ряд оригинальных предложений по использованию чреспищеводного дренирования при медиастинитах сделан В.И. Белоконевым. Так, при невозможности ушивания дефекта шейного отдела пищевода предложено дренаж для проведения проточного промывания проводить на шее через сформированную трубчатую эзофагостому и выводить через гастростомическую трубку. При невозможности ушивания дефекта грудного отдела пищевода рекомендуется трансназально заведенную в пищевод дренажную трубку выводить через дефект и далее через плевральную полость. Методы, безусловно, вызывают интерес, однако опыт их применения Даже самим автором крайне невелик.

Сочетанные внеплевральные доступы

Идея одновременного использования различных внеплевральных доступов как альтернатива трансторакального вмешательства при тотальных ГМ выглядит достаточно привлекательно. Наибольшее распространение в настоящее время имеет методика резекции пищевода с последующим дренированием средостения шейно-абдоминальным доступом.

Кроме того у детей некоторые хирурги использовали типичный шейный доступ для осуществления двухполюсного дренирования. Через введенный в заднее средостение катетер вводилось водорастворимое контрастное вещество. По проекции контраста на реберный каркас определяли нижний полюс гнойника, который дренировали при помощи задней медиастинотомии.

Сходную методику у взрослых больных использовал Э. З. Багдонас., который при тотальных задних медиастинитах устанавливал трубку для ирригации шейным доступом, а аспирацию осуществляли через дорзальный дренаж, введенный в заднее средостение экстраплеврально после поднадкостничной резекции задних отрезков VII—VIII ребер.