Ушивание дефекта желудка при медиастините

Идея первичного восстановления механической целостности поврежденной пищеводной стенки, безусловно, привлекательная сама по себе, волновала хирургов, начиная с конца девятнадцатого века – именно к этому времени относятся первые случаи наложения швов на шейный отдел пищевода.

Техника пищеводного шва за эти годы была достаточно отработана. Швы на пищевод накладываются по оси органа (за исключением нечастых случаев протяженных поперечных разрывов и ранений), поскольку поперечный шов подвергается значительной нагрузке из-за продольного расположения мышечных волокон. Края раны иссекаются предельно экономно, с унесением только явно нежизнеспособных тканей. Полезным техническим приемом является дополнительная продольная миотомия, позволяющая с большей тщательностью обработать слизистую оболочку.

Наиболее распространенным вариантом пищеводного шва до настоящего времени остается двухрядный с раздельным ушиванием слизистой и мышечной оболочек, однако применялись и иные варианты – двухрядный шов с наложением первого ряда через все слои, а второго – с захватом мышечного слоя и адвентиции; двухрядный с аппаратным прошиванием слизистой и ручным мышечного слоя; однорядный шов. Предпочтительно использование современных шовных материалов, таких как полисорб. Число сообщений о применении в хирургии повреждений пищевода механического шва невелико. В. Gayetet. at. пришли к выводу, что наложение аппаратного шва целесообразно при разрывах протяженностью не более 5 сантиметров. Имеются единичные сообщения об эндоскопическом механическом закрытии пищеводного дефекта.

Во всех случаях, когда возможно, следует осуществлять дополнительное укрепление линии швов пищевода.

Наиболее часто используются аутоткани, которые фиксируют не только к линии швов, но и вокруг нее в виде заплаты. Выбор ткани зависит от конкретных клинико-анатомическими условий. При ушивании ран шейного отдела пищевода используются – медиальная часть грудино-ключично-сосцевидной мышцы по Е.Н. Попову, реже – другие близрасположенные органы и ткани. В случае локализации повреждения в верхней или средней частях грудного отдела используют лоскуты из диафрагмы, межреберных мышц, медиастинальной плевры, перикарда, ткань легкого, прядь длиннейшей мышцы спины, прядь большого сальника. При локализации разрыва в нижнегрудном и абдоминальном отделах пищевода оптимальным является укрытие линии эзофагоррафии манжетой из дна желудка, поскольку это прием воссоздает антирефлюксный механизм, препятствующий забросу кислого желудочного содержимого в пищевод и далее в средостение. Считается, что укрепление швов пищевода аутотканями в среднем в два раза снижает частоту развития несостоятельности.

Возможно использование для дополнительной герметизации швов пищевода специальных синтетических материалов и медицинских клеев. М. Arndtи Н. Bunteдля закрытия пищеводных дефектов применяли сеть из викрила, которую фиксировали к стенке пищевода викриловыми же швами, с хорошими непосредственными результатами. В.Ф. Жупан и соавт. использовали клей МК-6 для наружной герметизации швов, а А.Ф. Черноусое и соавт. закрывали линию швов цианакрилатным клеем со стороны слизистой оболочки через эндоскоп.

Однако, как и раньше в настоящее время не существует однозначного ответа на вопрос о целесообразности наложения швов у больных с выраженными деструктивными изменениями пищевода и окружающей клетчатки. Обычно это увязывается со сроками от момента перфорации до оперативного вмешательства. Если необходимость и возможность наложения швов в первые 6 часов после повреждения никем не оспаривается, то максимально допустимый срок оценивается различными хирургами от 12 до 72 часов. Поэтому частота ушивания дефектов пищеводной стенки (при всех перфорациях) в различных статистиках колеблется от 4 до 80%. В наших наблюдениях ушивание было предпринято в 10,4% случаев.

В 1958 году Н.М. Амосов писал: “Опыт старых хирургов показал, что зашивать рану пищевода бесполезно, так как края ее некротизированы, а свищ и без зашивания заживает легко”. К сожалению, до настоящего времени это положение нельзя считать полностью опровергнутым. Даже авторы, которые рекомендовали выполнять ушивание пищевода при технической возможности в любые сроки после перфорации, мотивировали это тем, что “при развитии в последующем несостоятельности это способствует уменьшению контаминации медиастинальной клетчатки и более быстрому купированию воспалительного процесса”. Поэтому необходимо признать, что ушивание дефекта вариант допустимый, но не единственный и не имеющий строго доказанных преимуществ переддругими вариантами действий.