Отказ от устранения дефекта желудка при медиастините

Отказ от устранения дефекта – наиболее распространенный вариант действий при ГМ, развившимся вследствие повреждения пищевода. Однако данная группа больных складывается, по крайней мере, из трёх весьма разнородных подгрупп.

Первую подгруппу составляют пациенты с относительно небольшими механическими повреждениями пищевода, у которых устранение дефекта возможно, но нецелесообразно. К ним относятся:

повреждения неизмененных шейного или верхнегрудного отделов пищевода, вызванные инородными телами или холодным оружием, с наибольшим линейным размером в пределах 1 см;
инструментальные разрывы пищевода, с дефектом слизистой оболочки не более 1-1,5 см, и широким, но неглубоким (до 1,5-2 см) ложным ходом, не проникающим в серозные полости;
разрывы рубцово-суженого пищевода при наличии рубцовых изменений околопищеводной клетчатки и ложном ходе длиной до 3 см, не проникающим rсерозные полости.

Как показывает многолетняя практика, дренирование заинтересованных клетчаточных пространств в сочетании с тем или иным вариантом выключения пищевода при условии своевременности выполнения позволяют добиться благоприятного результата у абсолютного большинства таких больных. Среди наших наблюдений таких пациентов было 41, что составило 51,3% от всех случаев первичного ГМ, 53,2% от всех случаев первичного ГМ, обусловленного перфорацией пищевода и 68,3% от числа больных с перфоративным ГМ, у которых источник не устранялся. Умерло среди них 3 человека (7,1%).

Вторую подгруппу составляют пациенты с перфорациями пищевода, обусловленными распадом или давлением неоперабельных опухолей органов груди, а также больные с перфорациями, вызванными различными причинами, находящиеся в терминальном состоянии. Устранение дефекта у них практически невозможно. Прогноз у таких больных плохой, лечебные мероприятия носят паллиативный характер. Среди наших наблюдений было 14 таких пациентов (17,5% от всех случаев первичного ГМ; 22,3% от числа больных с перфоративным ГМ, у которых источник не устранялся).

Наконец, третью, наиболее проблемную подгруппу, входят пациенты со значительными по размерам повреждениями, при которых технически возможны все вышеперечисленные варианты действий, но или выполнение радикального вмешательства невозможно в силу тяжести состояния больного или, несмотря на значительное повреждение пищевода и выраженные воспалительные изменения медиастинальной клетчатки, предпринимается попытка сохранить пищевод.

В любом случае отказ от устранения дефекта предполагает выполнение мероприятий, позволяющих предотвратить попадание содержимого просвета пищевода в окружающие клетчаточные пространства с одной стороны и обеспечить возможность энтерального питания с другой, т.е. выключение пищевода.

Дополнительным приемом, используемым отдельными авторами как при отказе от устранения дефекта, так и после ушивания дефекта является интубация поврежденного участка пищевода. В литературе имеются сообщения об успешном использовании данного метода при лечении перфораций пищевода различной природы (перфорации опухолей пищевода, инструментальные разрывы рубцово-суженого пищевода, синдром Бурхаве и др.) при ограниченных и умеренно выраженных воспалительных изменениях в окружающей клетчатке.

Для интубации пищевода предлагалось использование зондов различных конструкций, специально созданных трубок, стентов из металла с памятью формы. К достоинствам данного метода помимо малой травматичности следует отнести возможность предупреждения прогрессирующего сужения пищевода в зоне перфорации (особенно при перфорации рубцово-суженого пищевода). В эксперименте было показано, что силиконовая трубка, помещенная в просвет пищевода, не вызывает значительных изменений слизистой, защищая при этом швы пищевода от дополнительной контаминации и стимулируя репаративные процессы за счет умеренного механического раздражения.

Однако на практике чаще проявляются недостатки данного метода – высокая вероятность миграции используемых конструкций и их неблагоприятное трофическое действие на пищеводную стенку. Метод неприменим при высокой локализации повреждения пищевода – на границе с глоткой, при подозрении на наличие инородного тела и при резко выраженном сужении.