Особенности лечения медиастинитов при повреждениях пищевода

Устранение источника заболевания

При наличии сообщения просвета пищевода и окружающих его клетчаточных пространств хирург стоит перед необходимостью весьма непростого выбора из нескольких возможных вариантов:

пойти на ушивание пищеводного дефекта;
выполнить в условиях гнойного медиастинита операцию Добромыслова-Торека;
отказаться от устранения дефекта, выполнив при этом функциональное или анатомическое выключение пищевода.

Следует отметить, что этот выбор далеко не всегда может быть отложен до интра-операционного этапа, т.к. зачастую обуславливает выбор операционного доступа.

Выключение пищевода

Выключение пищевода из акта пищеварения при гнойных медиастинитах, возникших вследствие нарушения механической целостности пищевода, преследует две основные задачи – обеспечение энтерального питания и предупреждение заброса в пищевод и далее в средостение содержимого выше- и нижерасположенных отделов кишечной трубки.

Следует различать функциональное выключение пищевода, когда сохраняется возможность естественного пассажа, и анатомическое выключение, когда естественный пассаж не возможен. Функциональное выключение достигается либо посредством установки постоянного назогастрального зонда, либо оперативным путем – посредством наложения гастростомы или еюностомы. Анатомическое выключение может быть осуществлено наложением шейной эзофагостомы, либо прошиванием пищевода (естественно в сочетании с гастростомией), либо так называемым биполярным выключением.

Назогастральная интубация

Установка назогастрального зонда является наименее травматичным вариантом выключения пищевода. Необходимо отметить, что в прошлом, при использовании для этой цели резиновых зондов отмечались серьезные осложнения, вплоть до развития перфорации пищевода вследствие пролежня зондом. Очаговые некротические изменения слизистой пищевода отмечаются уже на 3-4 сутки пребывания резинового зонда в пищеводе. В то же время исследования многих авторов, посвященные техническим аспектам проблемы зондового питания, позволили установить возможность длительного – до нескольких недель и более – безопасного нахождения в пищеводе зондов из силикона и фторопласта.

Другая проблема, связанная с назогастральной интубацией, это возможные при длительном пребывании зонда воспалительные изменения слизистой носовых ходов и глотки, что требует проведения соответственных профилактических мероприятий.

Однако наиболее существенная неприятность, которая возможна при использовании данного метода это возникновение (или нарастание) гастроэзофагеального рефлюкса. Это ограничивает возможность применения назогастральной интубации повреждениями шейного и верхнегрудного отделов пищевода.

Гастростомия

Наиболее распространенным вариантом оперативного отключения пищевода является наложение гастростомы, позволяющей в течение неопределенно длительного времени осуществлять полноценное питание больных. Б.Д. Комаров и соавт. к показаниям к наложению гастростомы при ГМ относят невозможность проведения зонда в желудок и предполагаемые длительные сроки заживления. Кроме того, гастростомия показана при наличии у больного гастроэзофагеального рефлюкса. В собственной практике мы вынуждены были прибегнуть к наложению гастростомы через 10 суток после медиастинотомии по поводу тотального одонтогенного медиастинита в связи с тем, что больной с выраженными характерологическими особенностями постоянно выдергивал назогастральный зонд.

Следует отметить, что в отличие от других авторов, мы не наблюдали сколько- нибудь серьезных осложнений, связанных с гастростомой у больных ГМ. Полагаем, что это обусловлено строгим соблюдением тщательно отработанной техники операции. При выборе технического варианта гастростомии у больного гнойным медиастинитом следует учитывать, что если у больного при благоприятном ГМ предполагается возможность пластики пищевода желудком, то необходимо использовать минимальный участок передней стенки желудка, причем ближе к малой кривизне. В собственной практике мы практически всегда использовали гастростомию по Витцелю, накладывая ее из левостороннего трансректального доступа; в единичных случаях использовалась методика Штамма-Сенна-Кадера.

Еюностомия

Предпочтение еюностомии, как методу отключения пищевода, следует отдавать при невозможности создания желудочного свища из-за наличия выраженного воспалительного процесса в желудке (при химических ожогах пищевода и желудка) и при перфорациях нижней трети пищевода, в случае высокой вероятности заброса кислого желудочного содержимого в пищевод и далее в средостение. Последняя ситуация наиболее вероятна при лечении больных с поздно диагностированными разрывами, когда не показано ушивание дефекта, особенно при наличии грыжи пищеводного отверстия диафрагмы или Рубцовых изменений кардии. Наиболее оптимальным техническим вариантом еюностомии практическими всеми хирургами признается операция Майдля.

Шейная эзофагостомия

Шейная эзофагостомия как самостоятельная методика выключения пищевода или в сочетании с гастростомией может быть применена при не подлежащихушиванию дефектах шейного и верхнегрудного отделов пищевода. При этом зонд проводится через дефект пищевода в желудок, то есть формируется (или, по крайней мере, предпринимается попытка сформировать) трубчатая эзофагостома.

М.А. Подгорбунский и Т.И. Шраер считали пересечение шейного отдела показанным в тех случаях, когда гастростома не способна обеспечить полного покоя пищевода или, например. при больших пищеводо-трахео-бронхиальных гнишах. Однако это предложение не получило широкого распространения: двуствольная эзофагостома технически не всегда выполнима, а при выведении проксимального конца и глухом ушивании дистального весьма высока вероятность несостоятельности последнего; не было получено удовлетворительных результатов и при пережатии просвета шейного отдела пищевода дакроновой полоской.

Другие способы выключения пищевода

К другим способам выключения пищевода прибегают в случае невозможности выполнения радикального вмешательства при позднем поступлении больных с выраженными воспалительно-некротическими изменениями в зоне повреждения нижней трети пищевода и окружающей клетчатке. Предложено несколько вариантов таких вмешательств.

О.А. Abbottet. al., M.W. Harrisonet. al. и ряд других хирургов при операциях в сроки более 36 часов после перфорации выполняли иссечение некротизированных участков стенки пищевода и устанавливали через место перфорации Т-образный дренаж, который выводился через плевральную полость, и накладывали гастростому. Авторы сообщали о неплохих результатах применения данного метода.

Методика анатомического биполярного выключения заключается в пересечении желудка в области кардии с зашиванием наглухо обоих концов (на дистальный накладывается гастростома или прибегают к еюностомии) и одновременном пересечении пищевода посредством эзофагостомии либо прошивания металлическими или рассасывающимися скобками. Чтобы избежать образования гнойника в изолированном участке пищевода через дефект в стенке пищевода устанавливают дренаж Кера.

Еще одним возможным вариантом является метод двойной гастростомии. При этом желудок прошивается или полностью пересекается в области тела. На дистальный сегмент в препилорической области накладывается гастростома для кормления. На проксимальный в области кардии накладывается гастростома, через которую проводят трубку для аспирации желудочного содержимого.

Однако наиболее распространенным вариантом в последние годы является монополярное выключение посредством прошивания (как правило, механического) нижнегрудного или абдоминального отдела пищевода в сочетании с наружным дренированием пищевода. Оно может быть осуществлено как через нос, так и через плевральную полость.