Медиастиниты, развивающиеся после повреждений пищевода при эндоскопических исследованиях
Повреждения пищевода при эзофагоскопии, отмечены при использовании как эндоскопических устройств всех конструкций, поколений и фирм. Среди наших наблюдений 4 случая развития ГМ после повреждений волоконными и 4 после повреждений ригидными аппаратами.
При фиброэзофагогастроскопии в наши дни по данным Ю.В. Синева и соавт. частота разрывов пищевода составляет 1:13800 (0,007%), а в некоторых статистиках и выше.
Частота повреждений пищевода при выполнении эзофагоскопии ригидным аппаратом, спектр применения которой в настоящее время в основном ограничен удалением инородных тел пищевода, оценивается в 0,22-0,51%. При этом порой невозможно определить, что явилось непосредственно травмирующим
|
Частота повреждений пищевода и перфоративных медиастинитов при диагностических и лечебных манипуляциях
|
агентом – сам аппарат, инородное тело либо воздействие было комбинированным. В настоящее время признано, что ригидная эзофагоскопия должна выполняться под общим обезболиванием с применением миорелаксантов и ИВЛ, особенно при удалении вклинившихся инородных тел и при рубцово-суженном пищеводе.
Обстоятельства,увеличивающие вероятность перфорации пищевода, при эндоскопическом исследовании представлены в таблице.
Наиболее часто повреждается самый верхний отрезок задней стенки шейного отдела, что связано с элементами насилия при прохождении нижнего глоточного констриктора, непосредственно под которым в зоне глоточно-пищеводного перехода имеется зона слабости мышечной оболочки задней стенки (место образования ценкеровских дивертикулов). В грудном отделе, который повреждается в 3-5 раз реже, чем шейный, чаще страдает правая стенка.
Обстоятельства, увеличивающие вероятность перфорации пищевода, при эндоскопическом исследовании
|
Характер обстоятельств |
Виды обстоятельств |
|
Связанные с больным |
– Широкие грушевидные синусы глотки; – Низкий тонус мышц пищевода (чаще наблюдается у пожилых людей, особенно у женщин); – Беспокойное поведение; – Выраженный рвотный рефлекс; – Артритические изменения шейных и грудных позвонков с наличием остеофитов по передней поверхности; – Наличие диффузного или узлового зоба |
|
Связанные с врачом, производящим исследование |
– Неадекватный выбор и выполнение анестезии; – Усталость; – Торопливость; – Недостаточный опыт |
|
Связанные с аппаратурой |
– Плохая видимость; – Скошенная оптика; – Длинная управляемая часть (в волоконных аппаратах старых конструкций) |
В 40-50 % наблюдений разрывы пищевода не диагностируются при проведении эндоскопического исследования или непосредственно после него. По данным М.И. Монина и соавт. в первые двенадцать часов диагноз был заподозрен лишь у 15,9% больных инструментальными повреждениями.
Размер дефекта пищевода при перфорации пищевода эндоскопом обычно соответствует или превышает диаметр аппарата. Для таких повреждений характерно образование ложного хода и достаточно бурное развитие медиастинита и/или иных осложнений (если ложный ход проникает в плевральные или брюшную полости).
Биопсия слизистой пищевода при эзофагоскопии обычными биопсийными щипцами – манипуляция сравнительно безопасная, перфорации при ней происходят крайне редко – при чрезмерном захвате воспалительно-измененной слизистой (эзофагит) на границе поля зрения. Напротив, пункционная биопсия пищевода через неизмененную слизистую, связана с высокой вероятностью перфорации и применяться не должна.
Описаны сквозные повреждения пищевода при проведении лечебных эзофагоскопий – склеротерапии по поводу варикозного расширения вен пищевода, эндоскопической полипэктомии с диатермокоагуляцией, эндоскопическом электрохирургическом рассечении рубцовой стриктуры пищевода.
Что касается возможностей повреждения пищевода при других эндоскопических исследования, то наблюдались единичные случаи повреждения пищевода как осложнение диагностических медиастиноскопий и трансколлярных диагностических медиастинотомий. Типичным местом повреждения в таких случаях является левый трахеобронхиальный угол, где пищевод располагается непосредственно позади левого главного бронха.