Клиническая семиотика ГМ
Клиническая картина у больных ГМ складывается из:
- симптомов основного заболевания;
- симптомов эндогенной интоксикации;
- локальных проявлений гнойного процесса в средостении;
- признаков вторичных по отношению к ГМ поражений органов средостения;
- проявлений различных органных дисфункций, обусловленных развивающимся синдромом полиорганной недостаточности.
При всей достаточной условности приведенного выше деления оно, по нашему мнению, имеет существенное практическое значение. Предлагаемый подход позволяет врачу, ориентируясь в сложной ситуации по чисто клиническим признакам, определить показания к выполнению тех или иных параклинических исследований, способных подтвердить или опровергнуть клинические предположения, являясь, таким образом, основой всей системы диагностики. Особенно важное значение это имеет в диагностике вторичных ГМ, когда зачастую имеют место недоучет признаков распространения гнойного процесса в средостение и недооценка тяжести общего состояния после “успешного” вскрытия глубокой флегмоны шеи.
Симптомы основного заболевания
Некоторые заболевания и травмы, которые могут осложниться ГМ, встречаются нечасто, поэтому, не останавливаясь на их симптоматике, считаем уместным привести подробный список патологических состояний, которые могут осложниться развитием гнойного медиастинита (см. таблицу ниже).
Симптомы эндогенной интоксикации
Симптомы эндогенной интоксикации (бледность и цианоз кожных покровов, холодный пот, одышка, тахикардия, озноб, повышение температуры тела) при ГМ могут иметь различную степень выраженности. При первичных перфоративных ГМ их интенсивность зависит от объема травмы пищевода – от выраженной при больших разрывах средне – и нижнегрудного отделов, до крайне незначительной при “точечных” повреждениях шейного отдела. При вторичных ГМ, напротив, общие проявления, как правило, преобладают, однако они накладываются на признаки уже имеющегося гнойного заболевания, протекающего с гнойной интоксикацией и высокой температурой, что весьма усложняет диагностику. При послеоперационных ГМ общие проявления медиастинальной инфекции накладываются на естественные изменения функционирования систем, обусловленные ранним послеоперационным периодом. В разгар заболевания общие проявления достигают значительной степени, отмечается нарушение функционирования различных систем, вплоть до развития синдрома полиорганной недостаточности.
Температурная реакция у большинства больных ГМ совершенно отчетливая. Правда, нам практически не приходилось наблюдать стабильно высокой гипертермии “не ниже 39-40 градусов С”, описываемой старыми авторами. Как правило, температура колебалась в пределах 37,5-38,5.
Локальные признаки гнойного процесса в средостении
Хотя считается, что патогномоничных местных признаков ГМ нет, некоторые наблюдаемые симптомы вполне могут быть охарактеризованы как “условно специфичные”. Однако частота их четкого выявления на ранних стадиях заболевания обычно не превышает 40%. Кроме того, четко разграничить признаки, обусловленные первичным заболеванием и его осложнением – гнойным медиастинитом, в ряде случаев достаточно непросто. Данные об объективных характеристиках наиболее распространенных клинических симптомов ГМ представлены в табл. 5.2.
Наиболее частым симптомом является боль в груди – спонтанная и усиливающаяся при поколачивании по грудине. Для переднего медиастинита характерна пульсирующая боль за грудиной, которая усиливается при постукивании в проекции грудины, пассивном смещении трахеи (симптом Рутенбурга-Ревуцкого) и сосудисто-нервного пучка шеи (симптом Иванова). Отмечается также положительный симптом Герке – усиление боли при разгибании головы назад.
При заднем ГМ пульсирующая боль иррадиирует в межлопаточную область, усиливаясь при надавливании на остистые отростки грудных позвонков. Зауэрбрух самостоятельную болезненность отмечал по бокам от позвоночника на уровне ThV. При тотальных флегмонах средостения признаки переднего и заднего медиастинита сочетаются. Е. Н. Поповым описан такой признак ГМ, как появление боли в груди при поколачивании по пяткам вытянутых ног при горизонтальном положении больного (компрессионный симптом).
|
Объективные характеристики клинических симптомов гнойного медиастинита
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Если при вторичных процессах боль в груди, несомненно, относится к явным признакам медиастинита, то при подозрении на повреждение пищевода боль в груди может быть и проявлением первичного заболевания, и преходящим явлением после произведенного исследования или процедуры, и признаком перфорации пищевода, и симптомом медиастинита. Поэтому трактовать данный симптом следует только с учетом всей совокупности наблюдаемых признаков.
Боль наблюдается практически во всех случаях перфорации пищевода, однако характеристики ее могут существенно разниться. При перфорациях инородными телами боль обычно невысокой интенсивности, возникает постепенно; при инструментальных повреждениях острая боль возникает непосредственно во время исследования или процедуры, потом несколько стихает, а в дальнейшем вновь усиливается; при разрывах рубцово-суженного пищевода боль обычно возникает спустя 30-40 минут после окончания манипуляции, во время которой произошел разрыв стенки. Боль при перфорациях пищевода усиливается при глотании, а при значительных размерах дефекта – при любом движении тела.
Интенсивность болевого синдрома при повреждениях пищевода имеет прямую зависимость от массивности травмы. Наибольшая выраженность болевых ощущений (вплоть до развития шока) наблюдается при значительных инструментальных разрывах, сопровождающихся повреждением медиастинальной плевры и развитием пневмоторакса.
Кроме того, распространено мнение, что при первичных ГМ иррадиация боли зависит от уровня повреждения пищевода. При повреждении шейного отдела боли чаще отдают в затылок, усиливаются при движениях головы, особенно при поворотах ее в сторону, противоположную стороне повреждения. При повреждении среднегрудного отдела боли иррадиируют в межлопаточную область; при повреждениях наддиафрагмального и внутрибрюшного отделов – в эпигастрие. Последнее обстоятельство неоднократно являлось причиной выполнения напрасных лапаротомий с диагнозом «перфорация язвы желудка».
Следует, однако, особо подчеркнуть, что все вышеоперечисленные закономерности не являются универсальными, а описываемые, в основном старыми авторами, тонкие клинические феномены выявляются, как правило, в поздние стадии заболевания. Особенно часто скудные местные клинические проявления отмечаются у больных пожилого и старческого возраста.
Для больных с распространенными формами гнойных медиастинитов характерно вынужденное полусидячее положение с наклоненной кпереди головой, что уменьшает боль и облегчает дыхание при возникающих тяжелых расстройствах кровообращения. При повреждениях пищевода больные, как правило, занимают вынужденную позу с неподвижной головой, склоненной в сторону перфорации.
Гнилостный запах изо рта – признак, встречающийся достаточно часто при всех формах ГМ, однако вряд ли достойный быть отправной точкой в диагностике, поскольку наблюдается на поздних стадиях заболевания.
Наличие и локализация инфильтративных изменений мягких тканей стенки груди зависят от локализации ГМ. При переднем медиастините отмечается пастозность кожи в области тела грудины, при заднем – в паравертебральных зонах. Инфильтративными изменениями мягких тканей груди так же объясняются югулярный симптом Равич-Щербо – появление глубокого втяжения в яремной вырезке при глубоком вдохе и паравертебральный симптом Штейнберга – ригидность длинных мышц спины рефлекторного характера. Необходимо подчеркнуть, что инфильтрация мягких тканей груди необязательно является признаком распространения гнойного процесса, а может быть следствием блокады путей лимфоотока вследствие инфильтративных изменений медиастинальной клетчатки и может отмечаться даже на ранних стадиях заболевания.
При перфорационных ГМ возможно поступление воздуха из пищевода или дыхательных путей в мягкие ткани шеи и средостения. Аналогичная ситуация возникает при любом ГМ, если возбудитель гнойной инфекции обладает способностью к газообразованию. В этих случаяху больных развивается эмфизема средостения. Иногда эмфизема может распространяться на мягкие ткани груди – тогда развивается подкожная эмфизема. Клинически это проявляется крепитацией. Подкожная эмфизема является достаточно достоверным, но редким симптомом ГМ.
Признаки поражений органов и образований груди, обусловленных ГМ
Симптомы данной группы хотя и не могут быть отнесены к ранним клиническим признакам, нередко являются первыми проявлениями заболевания, внимание к которым в итоге приводит врачей к верному диагнозу.
Дисфагия, обусловленная как сдавлением пищевода инфильтрированными тканями, так и непосредственным (первичным или вторичным) воспалительным поражением его стенки, в наблюдениях М.И. Монина и соавт. отмечена практически у всех больных ГМ. Другие хирурги нарушения акта глотания отмечали далеко не у всех пациентов даже в тех случаях, когда причиной ГМ являлась перфорация пищевода. Учет симптома дисфагии затруднен у больных с предсуществующей патологией пищевода при первичных ГМ и практически при всех разновидностях вторичных ГМ.
Осиплость голоса отмечается практически всегда при заинтересованности шейных клетчаточных пространств – при вторичных ГМ и первичных ГМ, возникших вследствие повреждения шейного и верхнегрудного отделов пищевода. Возникновение симптома может объясняться как распространением отека на область надгортанника и голосовые связки, так и поражением возвратных гортанных нервов, которое может быть как односторонним, так и двухсторонним. В последнем случае существенно нарастает вероятность развития асфиксии вследствие пареза голосовых связок и присоединения отека слизистой гортани. Осиплость голоса не всегда является поздним симптомом, а поэтому является весьма ценным диагностическим признаком.
Другим проявлением поражения блуждающего нерва и его ветвей может быть звонкий, лающий кашель, который, впрочем, при медиастинитах наблюдается исключительно редко.
Синдром верхней полой вены, проявляющийся головной болью, шумом в ушах, цианозом лица и шеи и расширением вен передней стенки груди за счет открытия кавакавальных анастомозов иногда остро развивается при передних гнойных медиастинитах. Постепенно нарастающие симптомы сдавления верхней полой вены в 80-90% случаев являются признаком злокачественного процесса (чаще всего – рака верхней доли правого легкого). Однако в 10-20% случаев синдром ВПВ является проявлением доброкачественных заболеваний, среди которых около 50% составляют хронические медиастиниты.
Расширение межреберных вен может наблюдаться при локализации гнойного процесса в заднем средостении вследствие сдавления непарной и полунепарной вен.
Иногда у больных гнойным медиастинитом отмечается неукротимая икота, являющаяся следствием раздражения диафрагмального нерва и приводящая к нарушению координации деятельности дыхательной мускулатуры и нарастанию расстройств функции внешнего дыхания.
Синдром Клода Бернара-Горнера, являющийся следствием поражения грудного симпатического ствола и проявляющийся развитием птоза, миоза и анофтальма, при ГМ наблюдается редко; он описывается в единичных публикациях.