Клинические синдромы острой сердечной недостаточности

Клинический синдром ОСН можно классифицировать как преимущественно левый или правый, передний или задний варианты сердечной недостаточности или их комбинации.

Передняя ОСН (левожелудочковая или правожелудочковая)

Передняя ОСН может быть различной по выраженности симптомов. Ее проявления могут колебаться от умеренных, характеризующихся лишь одной усталостью, до тяжелых, сопровождающихся явлениями сниженной перфузии тканей в покое, слабостью, спутанностью сознания, сонливостью, бледностью кожи с периферическим цианозом, холодным липким потом, низким АД, нитевидным пульсом, олигурией. Эти явления достигают апогея при КШ.

Причиной появления передней ОСН могут быть различные патологические состояния, например такие, как ОКС, острый миокардит с недавней острой вирусной инфекцией в анамнезе, острая клапанная дисфункция при наличии известного хронического заболевания клапанов или после перенесенного оперативного вмешательства на клапанах сердца, при инфекционном эндокардите, ТЭЛА или перикардиальная тампонада.

Диагноз может быть поставлен уже при физикальном обследовании больного. Так, расширенные вены шеи и парадоксальный пульс наблюдаются при перикардиальной тампонаде; приглушенные тоны сердца обычно обусловлены систолической дисфункцией миокарда. Ослабление тонов сердца или вновь появившийся шум заставляют думать о клапанных нарушениях.

Немедленное лечение ОСН должно включать поддерживающую терапию с целью улучшения СВ и оксигенации тканей. Это может быть достигнуто с помощью вазодилататоров, кратковременных инотропных препаратов и (иногда) внутри- аортальной баллонной контрпульсацией (ВБК).

Задняя левожелудочковая ОСН

Задняя левожелудочковая ОСН вызывается дисфункцией ЛЖ и бывает различной степени тяжести. Она может проявляться лишь одышкой при нагрузке, но может быть и в виде ОЛ. Чаще всего она характеризуется укорочением дыхания, сухим кашлем, иногда с наличием пенистой мокроты, бледностью или даже цианозом холодной влажной кожи при нормальном или даже повышенном АД. Над легочными полями обычно выслушиваются незначительные хрипы. Рентгенограмма грудной клетки обнаруживает легочный застой или даже интерстициальный ОЛ.

Этот тип ОСН связан с патологией левых отделов сердца — ИМ, нарушениями сердечного ритма или опухолью сердца. Внесердечные причины могут включать тяжелую гипертензию, состояния высокого сердечного выброса (анемия, тиреотоксикоз), неврогенные состояний (опухоли мозга или травма).

При осмотре пациента следует обращать внимание на верхушечный толчок, наличие и характер сердечных шумов, а также на аускультативные особенности легких (сердечная астма). Все это может помочь выявлению заболевания.

Пациентов с левосторонней задней СН следует лечить в первую очередь вазодилататорами и диуретиками, а при необходимости — бронходилататорами или наркотиками. Кроме того, часто требуется продолжительная неинвазивная вентиляция легких с использованием положительного давления, а может потребоваться и искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Задняя правожелудочковая ОСН

Синдром острой правожелудочковой недостаточности чаще всего бывает связан с поражением легких или правых отделов сердца. Его могут вызвать обострения хронических заболеваний легких с легочной гипертензией или острое массивное поражение легких, такое как обширная долевая пневмония или ТЭЛА, острый инфаркт правого желудочка, нарушение целостности трикуспидального клапана (травматическое или инфекционное), а также острое поражение перикарда. Кроме этого необходимо учитывать, что хронические заболевания левых отделов сердца также способны прогрессировать до правожелудочковой недостаточности. Следует не пропускать врожденные дефекты сердца с развертыванием картины правожелудочковой недостаточности, а также заболевания, не связанные с сердечно-легочной патологией. Таковыми являются поражения почек с их недостаточностью и нефротический синдром, а также терминальная стадия болезней печени.

Типичными проявлениями задней правожелудочковой ОСН являются слабость, отеки лодыжек, болезненность в верхних отделах живота (вследствие застоя печени), ослабление дыхания (вследствие плеврального выпота), асцит.

Анамнез и врачебный осмотр обычно достаточны для констатации синдрома острой правосторонней СН. Тем не менее всегда целесообразно проведение электрокардиографии (ЭКГ), определение газов крови, рентгенографии грудной клетки, выполнение эхокардиографии (ЭхоКГ) сердца, а при необходимости — компьютерной томографии (КТ) и ангиографии. Для исключения ТЭЛА используется определение Д-димера фибрина. Лечение этого типа ОСН включает назначение диуретиков, в т. ч. и спиронолактонов, и короткие курсы малых доз дофамина (диуретическая доза). Кроме того, всегда следует помнить о целесообразности назначения антибиотиков при легочной инфекции и бактериальном эндокардите, а также прямых антикоагулянтов — гепаринов, тромболитиков или тромбэктомии при ТЭЛА.

Adblock
detector