Классифицирование сердечной недостаточности

Классифицировать любое заболевание можно с различных позиций. При этом каждая из позиций должна помогать практикующему врачу в следующем:

  • лучше понимать причину развития того или иного симптома;
  • определять степень выраженности того или иного механизма развития заболевания;
  • ориентироваться в направлении оптимального подбора лечебных мероприятий.

Попытка первого осмысленного классифицирования СН, вероятно, принадлежит известному французскому терапевту прошлого Жану-Николю Корвизару, внедрившему в клинику метод перкуссии. Прижизненно определяя размеры сердца и сопоставляя эти данные с результатами аутопсий, производимых им лично, Ж.Н. Корвизар подразделял СН, называемую им «асистолью», на два типа: с наличием дилатации сердца и с ее отсутствием. Последующие классификации П. Моравитца в Германии, А. Вакеза во Франции содержали предложения о выделении СН, возникающей вследствие поражения левого желудочка и правого желудочка, а также градации СН по степеням ее тяжести. Наши отечественные ученые М. В. Яновский, Г. Ф. Ланг, Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, А. Л. Мясников, Н. М. Мухарлямов и другие предлагали свои варианты классификации СН, которые долгие годы применялись нашими врачами в ходе своей практической деятельности.

Приведем Классификацию недостаточности кровообращения, предложенную Н. Д. Стражеско и В. X. Василенко, которая до сих пор применяется в работе многими врачами нашей страны.

Выраженность и этапность прогрессирования СН подразделялись на три стадии.

I стадия. Отражает начальную или скрытую недостаточность кровообращения, которая проявляется только при физической нагрузке (одышка, сердцебиения, утомляемость). В покое эти явления отсутствуют. Гемодинамика не нарушена.

II стадия. Выраженная длительная недостаточность кровообращения, нарушения гемодинамики выражены в покое (застой в малом и большом круге кровообращения):

период А — признаки недостаточности кровообращения в покое выражены умеренно. Нарушения гемодинамики имеются лишь в одном из отделов сердечно-сосудистой системы (в большом или малом круге кровообращения);

период Б — окончание длительной стадии. Имеются выраженные нарушения гемодинамики, в которые вовлечена вся сердечно-сосудистая система (и большой и малый круг кровообращения).

III стадия — конечная, дистрофическая с тяжелыми нарушениями гемодинамики, стойкими изменениями обмена веществ и необратимыми изменениями в структуре органов и тканей.

Здесь же уместно привести принятую во всем мире Классификацию ХСН, предложенную Нью-йоркской ассоциацией сердца (NYHA NewYorkHeartAssociation) в 1964 г. Степень выраженности СН определяется врачом на основании учета функциональных возможностей пациента. Они подразделены на 4 функциональных класса (ФК):

I ФК — у пациента есть заболевание сердца, способное вызвать СН. Но больной не испытывает ограничений в физической активности. Обычные нагрузки не вызывают возникновения слабости, сердцебиений, одышки. Эта стадия СН обозначается также как бессимптомная дисфункция сердца.

II ФК — у пациента есть заболевание сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. При обычных физических нагрузках появляется одышка, сердцебиение, слабость. Обозначается как легкая СН.

III ФК — у пациента есть заболевание сердца, которое вызывает значительное ограничение физической активности. Появление одышки, сердцебиения, слабости вызывают небольшие (меньшие, чем обычные) физические нагрузки. Обозначается как СН средней степени тяжести.

IV ФК — одышка, сердцебиение, слабость возникают при минимальной физической нагрузке и в покое. Обозначается как СН тяжелой степени.

Поскольку каждая из приведенных классификаций отражает состояние функционирования сердца лишь в зависимости от ощущений пациента или появления выраженной клинической симптоматики, врачу всегда желательно знать объективную картину. У нас есть уверенность в том, что ранняя терапия больного человека может быть более эффективной, чем та, которая будет начата уже после появления клинических симптомов заболевания.

Первоначально вместе со В. С. Смоленским мы попытались изложить свои представления о клиническом классифицировании СН, основываясь на этиопатогенетических и клинических проявлениях. Это было доложено на Международной научной конференции «Современные проблемы сердечной недостаточности. Вопросы классификации и лечения», состоявшейся в Туле в 1993 г. Нами была высказана мысль о целесообразности выделения чистых лево- и правожелудочковых, а также бивентрикулярного типов СН. Одновременно с этим было признано важным для каждого из перечисленных типов ХСН давать характеристику ФК СН, следуя рекомендациям Нью-йоркской ассоциации сердца, выделяющей доклинический, начальный, развернутый и тяжелый варианты СН. Перечислялись основные причины возникновения каждого из типов СН. Для левожелудочкового типа ХСН в качестве его причин выделены: ревматические аортальные пороки сердца, мышечный субаортальный стеноз, коарктация перешейка аорты, сочетанный ревматический митрально-аортальный порок сердца, митральная недостаточность различной этиологии, постинфарктный кардиосклероз ЛЖ, артериальная гипертензия, открытый артериальный проток (без гипертензии малого круга). Для правожелудочкового типа в качестве основных причин отмечены: стенозы легочной артерии (клапанный и надклапанный), постэмболическая легочная гипертензия, первичная легочная гипертензия, вторичная легочная гипертензия вследствие пневмосклероза, эмфиземы, кифоза и кифосколиоза, гипертензия в системе легочной артерии при удаленном легком, незаращении межпредсердной или межжелудочковой перегородок с гипертензией малого круга, постинфарктный кардиосклероз правого желудочка. В качестве причин бивентрикулярной СН указываются следующие: злокачественный вирусный миокардит, дилатационная кардиомиопатия, слипчивый и экссудативный перикардиты, ревматические митрально-аортальные и митрально-аортально-трикуспидальные пороки. Предполагалось, что к ним могут быть добавлены случаи тотальной СН при анемиях, тиреотоксикозе, амилоидозе сердца и др. Мы учитывали наличие возможности перехода чистых лево- или правожелудочковых вариантов в бивентрикулярный, назвав такие варианты вторично-бивентрикулярными типами.

В 1978 г. Ф. И. Комаров и Л. И. Ольбинская предложили выделять в I стадии СН два периода. В периоде А при отсутствии жалоб и нарушений гемодинамики в покое выявлялось повышение давления в ЛЖ и диастолического давления в легочной артерии, снижение СВ во время физических и эмоциональных нагрузок. Период Б характеризовался появлением преходящего застоя в малом круге в условиях нагрузки.

В связи с тем, что диагностика клинически выраженных случаев СН не представляет особого труда, нам представлялось целесообразным изучить возможности раннего выявления желудочковой несостоятельности в тех случаях, когда причина ее вполне понятна. В ходе совершенствования путей ранней диагностики начальных проявлений СН нашей аспиранткой Г. К. Матвеевой в 1985—1988 гг. было изучено значение измерения АД в легочной артерии у больных, перенесших крупноочаговый ИМ. Результаты исследования были изложены в ее кандидатской диссертации «Артериальное давление в легочной артерии у больных инфарктом миокарда и его прогностическое значение». В этой работе был использован метод индивидуализированной объемной нагрузки, сочетавшийся с не- инвазивным способом определения давления в легочной артерии. Суть данного метода, предложенного И. И. Сивковым в 1974 г, заключалась в регистрации давления в легочной артерии на фоне дозированного противодействующего давления. Оценка легочного кровотока производилась по показателям объемной и дифференцирующей реопульмонограммы. Дозированное противодействующее давление создавалось путем плавно выполняемой пробы Вальсальвы. Объемная нагрузка осуществлялась поднятием ног пациента на 75 по отношению к кушетке с помощью специально изготовленной подставки. АД в легочной артерии измерялось до и через 3 мин после нагрузки. Результаты работы показали, что с помощью данного метода исследования можно выявлять пациентов, у которых нарушения гемодинамики малого круга кровообращения проявлялись только в ходе исследования и не отмечались клиническими симптомами в обычных условиях жизни.

Результатом этой работы явилась возможность выявления ранних проявлений ХСН после создания индивидуальной объемной нагрузки.

Достижения в области исследования деятельности сердца позволили нам вернуться к этому вопросу уже на более высоком техническом уровне. М. Б. Аксеновой было изучено значение проб с объемной нагрузкой в диагностике начальной стадии СН у больных ИМ по данным радионуклидной вентрикулографии — ВГ. При этом была предложена модификация пробы с объемной индивидуализированной нагрузкой. Она заключалась в том, что пациент перед исследованием принимал НГ в дозе 0,5 мг. Суть метода заключалась в том, что вазодилатирующее действие НГ обеспечивало увеличение венозного возврата крови к сердцу при последующем поднятии нижних конечностей. Оценка фазы сердечной деятельности производилась с помощью радионуклидной ВГ на ядерном стетоскопе фирмы «Биосинк» (США). Мониторное наблюдение за показателями сцинтилляционной активности над областью сердца после внутривенного введения пациентам радиоактивного технеция (Тс-пертехнатата) позволило определять показатели, характеризующие как систолическую, так и диастолическую функции ЛЖ сердца. Изучались ЧСС, ударный, минутный, конечный систолический и конечный диастолический объемы, общая ФВ, скорость систолического изгнания, время изгнания, пиковая скорость изгнания, скорость наполнения, пиковая скорость наполнения, время наполнения ЛЖ, а также такой интегральный показатель гемодинамики, как СИ. Высокая достоверность полученных результатов обеспечивались оценкой деятельности ядерного стетоскопа с присоединенным к нему компьютером. Это позволило точно изучить значимость нарушения отдельных фаз диастолы — изоволюмического расслабления, быстрого и медленного наполнения.

В ходе исследования выяснилось, что продолжительность этих фаз наилучшим образом может быть охарактеризована пиковой скоростью наполнения желудочков и показателем времени достижения этой скорости. Оценивая показатель систолической и диастолической фаз сердечной деятельности у больных ИБС, не имевших клинических признаков СН (I ФК NYHA), удалось выяснить, что такие нарушения в фазе диастолы, как снижение пиковой скорости наполнения и удлинение времени достижения этой скорости, отмечались при полном отсутствии нарушений в фазе систолы. Изучение диагностической значимости пробы с индивидуализированной объемной нагрузкой показало ее пользу в оценке функционального состояния сердца. Данный способ обследования позволял выявить начальные нарушения функции миокарда тогда, пока отклонения от нормы фаз систолы и диастолы еще не обнаружены. Тогда же была отмечена прогностическая значимость раннего определения нарушений миокарда.

Эти данные, полученные нами в ходе исследований, позволили предложить свою версию классифицирования начальных стадий СН, с помощью которой мы попытались усовершенствовать классификацию Нью-йоркской ассоциации сердца. Было предложено подразделять больных с I ФК NYHAна два подкласса. К 1-му подклассу мы относили тех больных, у которых имелось нарушение только диастолической функции при сохранности систолической, ко 2-му — тех, у кого имеются как систолические, так и диастолические нарушения при отсутствии отклонений в качестве жизни больного. При этом в 1-м подклассе было выделено еще два типа отклонений от нормы. К типу 1А относили такое нарушение функций сердца, которое выявлялось в виде диастолических расстройств, проявляющихся только в условиях индивидуализированной объемной нагрузки. К типу 1Б относили лиц, имевших нарушения диастолы при исследовании в условиях покоя.

Детальный анализ данных, которые были получены с помощью ядерного стетоскопа, позволил отметить, что нарушения показателей систолы и диастолы у отдельных пациентов могли иметь место независимо друг от друга. Нарушения диастолы, обычно предшествовавшие нарушениям систолы, в отдельных случаях могли быть менее выраженными по сравнению с отклонениями, выявляемыми в фазе систолы. Показатели ФВ и пиковой скорости наполнения ЛЖ у больных ИБС не имели постоянной корреляции. Это дало нам основание высказать свое предположение о том, что нарушения сократительной функции миокарда не имеют четкой связи со способностью сердца расслабляться в диастоле, и эти фазы деятельности сердца требуют своей особой индивидуальной оценки. Поэтому мы считаем, что перспективы лечения СН заключены в рациональном воздействии как на нарушения сократительной функции миокарда, так и на механизмы изменения фазы расслабления сердца. Эти же соображения были причиной того, что при классифицировании СН мы предложили обращать внимание как на систолическую, так и диастолическую фазу сердечной деятельности. Возможность самостоятельного характера нарушений в каждой из фаз сегодня уже сомнений не вызывает.

Появление все новых и новых сведений о тонких механизмах сердечной деятельности заставляет думать о том, что уже в ближайшее время они должны будут приниматься во внимание при прогнозировании течения заболевания у лиц с признаками СН. В связи с этим мы попытались представить вашему вниманию классификацию СН, которая, возможно, будет использоваться в скором времени.

Классифицирование ХСН по клиническим проявлениям:

  • Левожелудочковые.
  • Правожелудочковые.
  • Бивентрикулярные.
  • Степень клинической выраженности
  • Классы I, II, III, IV (Нью-Йоркская ассоциация сердца).

По ведущему нарушению

  • Систолическая.
  • Диастолическая.
  • Систолодиастолическая.

Систолическая недостаточность должна подразделяться в зависимости от:

а) недостаточного функционирования миокардиоцита вследствие:

  • снижения внутриклеточного кальция;
  • снижения чувствительности к кальцию миофиламентов;
  • нарушения функций мембранных насосов и каналов;
  • нарушения электрических процессов в клетке;

б) количественного недостатка миокардиоцитов. Диастолическая недостаточность должна различаться в зависимости от:

Преобладания несократимых клеточных элементов.

Преобладания несократимых межклеточных структур. Ведущего фактора роста:

  • ангиотензины,
  • эндотелины,
  • инсулин,
  • катехоламины,
  • альдостерон,
  • пролактин,
  • факторы роста.

В диагнозе всегда целесообразно указывать те нозологические формы заболеваний, которыми страдает пациент.

Классифицирование любых заболеваний, так же как и всех знаний вообще, полезно для человечества. Оно отражает наши современные представления о патологии и помогает практикующим врачам всего мира разговаривать на одном языке, осуществлять прогнозирование и назначать терапию, проверенную мировым сообществом. Можно надеться, что клиническое применение данных, получаемых фундаментальными науками, будет всегда ведущим для понимания страдания пациента.

Adblock
detector