Фармакотерапия сердечной недостаточности – сердечные гликозиды

Открытие положительного действия наперстянки в лечении больных сердечными отеками, о котором в 1785 г доложил английский врач Вильям Визеринг, положило начало лекарственного лечения СН. Находка Визеринга была признана выдающимся достижением человечества, и в местной церкви на могильной плите постоянно лежат цветы наперстянки. Уже в конце XIX в. такие опытные врачи, как С. П. Боткин, не мыслили своей врачебной деятельности без наперстянки.

В течение многих лет производился поиск лекарственных средств, которые могли быть сходными с дигиталисом. К середине XX в. препаратов, аналогичных СГ, насчитывалось более 200. В настоящее время они окончательно уступили место дигоксину, который является лучшим и, по сути, единственным представителем в сегодняшней группе СГ.

СГ имеют три основных механизма действия — положительный инотропный, отрицательный хронотропный, нейромодуляторный.

Наилучший эффект СГ имеют у пациентов с СН на фоне мерцания предсердий. Это объясняется тем, что замедление ЧСС, происходящее главным образом за счет угнетения проводимости импульсов в атриовентрикулярном узле, протекает на фоне уменьшения потребности миокарда в кислороде. Наличие синусового ритма у больных ХСН делает эффективность СГ значительно более слабой, т. к. при этом повышается потребность миокарда в кислороде и усиливается склонность к развитию аритмий. Особенно полезными СГ могут быть при лечении пациентов со сниженной ФВ (особенно при ФВ менее 25 %). Для больных с диастолической дисфункцией он противопоказан, также как и для больных гипертрофической кардиопатией. Единственным показанием для его назначения у больных с диастолическим типом СН является мерцательная аритмия.

Чаще всего СГ используются в качестве дополнительных средств при неадекватном ответе на терапию ИАПФ и диуретиками.

Считается, что терапевтическая эффективность СГ отчасти связана с подавлением синтеза цитокинов. Сегодня же СГ, используемые по строго определенным показаниям, многими врачами применяются в расчете не на их инотропный эффект, а с учетом их отрицательного хронотропного и нейромодулирующего действия.

Как добиться положительного эффекта от применения дигоксина? Во-первых, мы должны назначать его тогда, когда он может быть максимально эффективным. Во-вторых, мы должны знать, что сегодняшним принципом лечения дигоксином является рекомендация приема его малых доз (до 0,25 мг в сутки). Считается, что оптимальная концентрация дигоксина в плазме крови должна быть в пределах 1,2 нг/мл. Единственно реальным способом подбора эффективной дозы дигоксина является скрупулезное слежение за ЧСС. Суточную дозу дигоксина целесообразно разбивать на несколько приемов. Больного следует обучить тому, что утренний пульс должен быть в пределах 56-60 уд./мин. При более низких цифрах ЧСС вечерняя доза дигоксина должна быть отменена.

Следует знать о нежелательных эффектах препарата. На фоне терапии СГ может быть удлинение проводимости в атриовентрикулярном узле, а в отсутствие контроля это может осложниться развитием атриовентрикулярной блокады, в т. ч. и полной. СГ обладают проаритмогенной активностью, что может приводить к возникновению экстрасистолии, угрожая развитием пароксизмальной тахикардии, в т. ч. и узловой. Нарушения ритма составляют до 65 % осложнений терапии СГ. Обычно этому предшествуют изменения ЭКГ удлинение интервала PQ, корытообразное снижение интервала ST.

При лечении СГ могут также развиваться симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, поноса, которым обычно предшествует снижение или полная потеря аппетита. Частота подобных осложнений колеблется, по данным разных авторов, от 11 до 40 %. Описаны также случаи депрессии, бессонницы, головной боли, заторможенности, апатии, изменения цветовосприятия, развития желто-зеленых цветовых галлюцинаций. Лечение интоксикации всегда должно начинаться с отмены СГ, нормализации калиевого обмена. Нарушения ритма требуют проведения антиаритмических мероприятий, в т. ч. и лекарственных, с помощью назначения лидокаина, β-адреноблокаторов, атропина, симпатомиметиков, при необходимости используют дефибрилляцию и установку искусственного водителя ритма.

Сегодня создан новый специфический антидот для лечения дигоксиновой интоксикации — дигибайт, содержащий специфические антитела к дигоксину.

Противопоказаниями к применению СГ являются: брадикардия, атриовентрикулярная блокада II–III степени, синдром слабости синусового узла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта, гипертрофическая обструктивная кардиопатия, гипокалиемия, гиперкальциемия.

Суммируя сказанное, отметим, что СГ уменьшают прогрессирование болезни и снижают риск госпитализаций для больных со сниженной ФВ, мало влияя на уровень смертности.