Фармакотерапия сердечной недостаточности — сердечные гликозиды

Открытие положительного действия наперстянки в лечении больных сердечными отеками, о котором в 1785 г доложил английский врач Вильям Визеринг, положило начало лекарственного лечения СН. Находка Визеринга была признана выдающимся достижением человечества, и в местной церкви на могильной плите постоянно лежат цветы наперстянки. Уже в конце XIX в. такие опытные врачи, как С. П. Боткин, не мыслили своей врачебной деятельности без наперстянки.

В течение многих лет производился поиск лекарственных средств, которые могли быть сходными с дигиталисом. К середине XX в. препаратов, аналогичных СГ, насчитывалось более 200. В настоящее время они окончательно уступили место дигоксину, который является лучшим и, по сути, единственным представителем в сегодняшней группе СГ.

СГ имеют три основных механизма действия — положительный инотропный, отрицательный хронотропный, нейромодуляторный.

Наилучший эффект СГ имеют у пациентов с СН на фоне мерцания предсердий. Это объясняется тем, что замедление ЧСС, происходящее главным образом за счет угнетения проводимости импульсов в атриовентрикулярном узле, протекает на фоне уменьшения потребности миокарда в кислороде. Наличие синусового ритма у больных ХСН делает эффективность СГ значительно более слабой, т. к. при этом повышается потребность миокарда в кислороде и усиливается склонность к развитию аритмий. Особенно полезными СГ могут быть при лечении пациентов со сниженной ФВ (особенно при ФВ менее 25 %). Для больных с диастолической дисфункцией он противопоказан, также как и для больных гипертрофической кардиопатией. Единственным показанием для его назначения у больных с диастолическим типом СН является мерцательная аритмия.

Чаще всего СГ используются в качестве дополнительных средств при неадекватном ответе на терапию ИАПФ и диуретиками.

Считается, что терапевтическая эффективность СГ отчасти связана с подавлением синтеза цитокинов. Сегодня же СГ, используемые по строго определенным показаниям, многими врачами применяются в расчете не на их инотропный эффект, а с учетом их отрицательного хронотропного и нейромодулирующего действия.

Как добиться положительного эффекта от применения дигоксина? Во-первых, мы должны назначать его тогда, когда он может быть максимально эффективным. Во-вторых, мы должны знать, что сегодняшним принципом лечения дигоксином является рекомендация приема его малых доз (до 0,25 мг в сутки). Считается, что оптимальная концентрация дигоксина в плазме крови должна быть в пределах 1,2 нг/мл. Единственно реальным способом подбора эффективной дозы дигоксина является скрупулезное слежение за ЧСС. Суточную дозу дигоксина целесообразно разбивать на несколько приемов. Больного следует обучить тому, что утренний пульс должен быть в пределах 56-60 уд./мин. При более низких цифрах ЧСС вечерняя доза дигоксина должна быть отменена.

Следует знать о нежелательных эффектах препарата. На фоне терапии СГ может быть удлинение проводимости в атриовентрикулярном узле, а в отсутствие контроля это может осложниться развитием атриовентрикулярной блокады, в т. ч. и полной. СГ обладают проаритмогенной активностью, что может приводить к возникновению экстрасистолии, угрожая развитием пароксизмальной тахикардии, в т. ч. и узловой. Нарушения ритма составляют до 65 % осложнений терапии СГ. Обычно этому предшествуют изменения ЭКГ удлинение интервала PQ, корытообразное снижение интервала ST.

При лечении СГ могут также развиваться симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта в виде тошноты, рвоты, поноса, которым обычно предшествует снижение или полная потеря аппетита. Частота подобных осложнений колеблется, по данным разных авторов, от 11 до 40 %. Описаны также случаи депрессии, бессонницы, головной боли, заторможенности, апатии, изменения цветовосприятия, развития желто-зеленых цветовых галлюцинаций. Лечение интоксикации всегда должно начинаться с отмены СГ, нормализации калиевого обмена. Нарушения ритма требуют проведения антиаритмических мероприятий, в т. ч. и лекарственных, с помощью назначения лидокаина, β-адреноблокаторов, атропина, симпатомиметиков, при необходимости используют дефибрилляцию и установку искусственного водителя ритма.

Сегодня создан новый специфический антидот для лечения дигоксиновой интоксикации — дигибайт, содержащий специфические антитела к дигоксину.

Противопоказаниями к применению СГ являются: брадикардия, атриовентрикулярная блокада IIIII степени, синдром слабости синусового узла, синдром каротидного синуса, синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта, гипертрофическая обструктивная кардиопатия, гипокалиемия, гиперкальциемия.

Суммируя сказанное, отметим, что СГ уменьшают прогрессирование болезни и снижают риск госпитализаций для больных со сниженной ФВ, мало влияя на уровень смертности.

Смотрите так же:
Активация симпатоадреиаловой системы... САС активируется уже при легкой СН при незначительном повышении давления наполнения ЛЖ, еще до появления клинических признаков ХСН. В более выраженной...
Фармакотерапия сердечной недостаточности — а... В 1960-1970-е годы альдостерон представлялся гормоном, который, выделяясь вследствие стимуляции коры надпочечников, усиливает ионобменные процессы в д...
Клинические синдромы острой сердечной недостаточно... Клинический синдром ОСН можно классифицировать как преимущественно левый или правый, передний или задний варианты сердечной недостаточности или их ком...
Лекарственные средства, применяемые при лечении ос... Морфин и его аналоги. В ранней стадии лечения тяжелой ОСН, особенно при ее сочетании с одышкой, необходимо назначать морфин и его аналоги. Помимо анал...
Adblock detector