Фармакотерапия сердечной недостаточности — антагонисты альдостерона

В 1960-1970-е годы альдостерон представлялся гормоном, который, выделяясь вследствие стимуляции коры надпочечников, усиливает ионобменные процессы в дистальных отделах почек. При этом усиливается реабсорбция натрия и водорода в обмен на магний и калий, выделяющиеся из организма. Задержка натрия приводит к усилению отеков, а гипокалиемия приводит к желудочковым нарушениям ритма. Учитывая сказанное, в ту пору было принято назначать спиронолактон, конкурентный антагонист альдостерона, в суточной дозе 120-200-300 мг в комбинации с петлевыми или тиазидными диуретиками, для усиления их мочегонного действия и сбережения в организме магния и, особенно, калия.

В дальнейшем, однако, наступило охлаждение к этому препарату: с одной стороны, он вызывал ряд достаточно неприятных побочных действий (гинекомастию — у мужчин, нарушения менструального цикла — у женщин); с другой — появились новые калийсберегающие диуретики (амилорид, триамтерен и др.) нестероидной структуры, лишенные таких свойств.

Главной же причиной угасания интереса к ингибиторам альдостерона стало то, что в клиническую практику были внедрены ИАПФ. Предполагалось, что они, блокируя синтез АН, в полной мере гарантируют и отсутствие гиперальдостеронемии. В этих условиях обращаться к применению спиронолактона представлялось нелогичным.

Время показало, что все это не совсем так, и последние 10 лет говорят о «ренессансе» спиронолактона.

Прежде всего, были открыты альдостероновые рецепторы в миокарде и сосудах. Хроническая активация миокардиальных рецепторов вызывает ремоделирование сердца с гипертрофией миокарда и избыточным синтезом коллагеновых волокон III типа. При этом развитие миокардиального коллагенового матрикса под влиянием альдостерона происходит столь интенсивно, что он считается стержневым фактором фиброзирования миокарда. Представленные изменения усугубляют диастолическую, а затем и систолическую дисфункцию сердца, снижают выживаемость больных. К тому же активация альдостероновых эндотелиальных рецепторов вызывает ремоделирование сосудов и увеличивает риск внезапной смерти аритмического или коронарного генеза.

Блокада ИАПФ секреции АН является неполной и неселективной. Контроль уровня альдостерона с помощью этих препаратов также оказался недостаточным. К тому же стимуляторами синтеза и секреции альдостерона оказался не только АН, но и многие другие вещества: β-адреномиметики, серотонин, β-эндорфин, эндотелии, АДГ, гистамин, кортикотропин и некоторые другие. Специальные исследования показали, что на фоне лечения ИАПФ содержание альдостерона снижается только в течение первых 2 нед. Затем оно начинает повышаться и к концу 1 года терапии достигает исходного уровня. Этот феномен получил название «ускользание» альдостерона из-под лекарственного контроля, в результате чего происходит задержка натрия, потеря калия и магния, накопление коллагена в миокарде, развитие левожелудоч- ковой недостаточности, истощение содержания норадреналина в сердечной мышце, усугубление эндотелиальной дисфункции, уменьшение содержания липопротеидов высокой плотности. В связи с этим установленное наличие корреляции между продукцией альдостерона и смертностью больных ХСН вполне понятно.

Убедительно доказанная несостоятельность ИАПФ в регуляции уровня альдостерона побудила провести специальное двойное слепое плацебоконтролируемое исследование, в котором большая группа больных в течение 3 лет получала параллельно с ИАПФ, диуретиками и СГ очень небольшую (в среднем 27 мг/сут) дозу спиронолактона. В итоге установлено достоверное увеличение выживаемости и замедление прогрессирования декомпенсации.

Недавно закончившееся исследование RALES, входе которого изучалась польза лечения больных СН спиролактонами, показало их бесспорную эффективность. Прием данных препаратов в суточной дозе от 25 до 50 мг способствовал снижению смертности от СН и снижение частоты внезапной смерти на 27 % по сравнению с контролем.

В настоящее время рекомендуют два режима терапии спиронолакгоном в дополнение к ИАПФ. При обострении явлений декомпенсации лечение альдактоном начинается с высоких доз (150—300 мг назначается однократно утром или в 2 приема) в комплексе с другими диуретиками на период 23 нед. до достижения компенсации. В суточной дозе 25-50 мг этот препарат применяют при длительной терапии ХСН уже в качестве нейрогормонального модулятора, контролирующего уровень альдостерона. При этом во всех случаях назначения спиролактонов следует помнить об опасности гиперкалиемии, проверяя содержание калия в крови.

Критериями эффективности применения альдактона в комплексном лечении упорного отечного синдрома являются увеличение диуреза в пределах 20-25 %, уменьшение сухости во рту, жажды, исчезновение специфического «печеночного» запаха изо рта, стабильная концентрация калия и магния в плазме, несмотря на достижение положительного диуреза.

Метаанализ большого количества исследований показал, что смертность больных с ХСН снижается с 35 до 25 % при использовании ИАПФ и с 25 до 15 % в случае добавления β-адреноблокаторов к основной терапии. Проведенные недавно опыты доказали, что присоединение спиронолактона к стандартной терапии может еще больше снизить смертность этих пациентов.

Смотрите так же:
Клинические проявления и диагностика хронической с... Проявление симптомов и клинических признаков ХСН чрезвычайно важно, поскольку именно они заставляют врача подозревать наличие у больного заболевания. ...
Клинические синдромы острой сердечной недостаточно... Клинический синдром ОСН можно классифицировать как преимущественно левый или правый, передний или задний варианты сердечной недостаточности или их ком...
Патофизиология сердечной недостаточности... ОСН — клинический синдром, осложняющий течение многих заболеваний. Лечение по поводу ОСН составляет 1-2 % медицинской помощи в европейских странах. За...
Острая сердечная недостаточность и артериальная ги... ОСН является частым осложнением гипертонических кризов. Обычно она проявляется развитием ОЛ. Систолическая функция у больных с гипертоническим кризом ...
Adblock detector