Диагностика сердечной недостаточности

Как мы уже отмечали в предыдущих статьях раздела, цитируя экспертов Европейского общества кардиологов, диагностика сердечной недостаточности (СН) возможна только при:

1) наличии таких симптомов, как одышка, ощущение физической слабости при нагрузке или в покое, и явлений застоя крови в большом или малом круге кровообращения;

2) наличии в покое объективных данных, выявляющих дисфункцию сердца — систолическую или диастолическую;

3) наличии положительной реакции на лечение, направленное на ликвидацию СН. При этом наличие двух первых факторов является обязательным.

Все перечисленные положения не вызывают существенных дискуссий, однако следует отметить, что для пациентов, у которых развивается ОСН, на первое место в клинической картине наряду с явлениями одышки выходят явления застоя крови. Последние могут выявляться только в системе малого круга, в виде повышения давления в легочных капиллярах, небольшого скопления жидкости в интерстиции или уже в виде одного из вариантов отёка легких (ОЛ), либо их можно наблюдать только в системе большого круга кровообращения, с набуханием шейных вен, тяжестью в правом подреберье и увеличением печени. Часто врач отмечает самое разнообразное их сочетание.

Диагноз ОСН основывается на симптомах и данных клинического обследования, подтверждаемых соответствующими исследованиями. Патологию следует классифицировать в соответствии с описанными ранее критериями систолической и диастолической, правой и левой, передней или задней СН.

У больных с ОСН очень важна систематическая клиническая оценка периферической циркуляции, венозного наполнения и периферической температуры.

Необходимо оценить ЭКГ. Нормальная ЭКГ нехарактерна для пациентов с ОСН. С помощью ЭКГ оценивают ритм, наличие ОКС. Исследование может показать поражение левого, правого желудочков, предсердий, наличие аритмии. Тяжесть сердечных аритмий может быть оценена при мониторировании ЭКГ.

На ранних этапах всем пациентам с ОСН должно выполняться рентгенологическое исследование грудной клетки с целью оценки положения, формы, размера сердца, степени легочного застоя. Этот метод используется для подтверждения диагноза ОСН и для динамического наблюдения за этими пациентами.

На рентгенограммах легких при интерстициальном ОЛ отмечают характерные признаки:

1) перегородочные линии Керли, отражающие отечность междольковых перегородок;

2) усиление легочного рисунка за счет отечной инфильтрации периваскулярной и перибронхиальной межуточной ткани, особенно выраженной в прикорневых зонах.

При этом легкие теряют свою структуру, просветы главных бронхов плохо дифференцируются, изображение корней сливается с тенью сердца. Очертания корней становятся нерезкими. На всем протяжении легочных полей отмечается понижение их прозрачности как за счет расширения сосудов малого калибра, так и за счет периваскулярной отечной инфильтрации. Рентгенологические признаки интерстициального ОЛ нередко находят и у больных без клинической картины СА, что дает основание считать, что этот тип ОЛ может протекать весьма скрыто, со стертой клинической картиной.

При альвеолярном ОЛ в типичных случаях рентгенологическая картина обусловливается симметричным пропитыванием транссудатом обоих легких с преимущественной локализацией отека в прикорневых и базальных их отделах. Различают три типа ОЛ:

1. Сплошной массивный ОЛ. На рентгенограмме определяется тотальное или субтотальное затенение легочных полей, интенсивность которого нарастает к основанию легких. Корни легких не дифференцируются.

2. Инфильтративноподобный ОЛ. Отечное пропитывание захватывает отдельные крупные участки легочной ткани, проявляясь на рентгенограмме интенсивными сливными инфильтративными тенями, чаще всего расположенными в прикорневых и базальных отделах легочных полей.

3. Ацинозно-дольковый отек. Отечным пропитыванием захватываются небольшие участки легочной ткани размером до 1 см. На рентгенограмме выявляются множественные мелкие очаговые тени, расположенные преимущественно в прикорневых и базальных отделах легочных полей.

Рентгенологическое исследование позволяет провести дифференциальный диагноз и отличить левожелудочковую СН от воспалительных и инфекционных заболеваний легких. Для верификации легочной патологии может быть проведена КТ, которую можно комбинировать с контрастной ангиографией и сцинтиграфией легких для исключения ТЭЛА.

ЭхоКГ позволяет быстро оценить сократительную способность миокарда, выявить поражение клапанов сердца и регургитацию в них, дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородок, а также наружный разрыв миокарда и тампонаду сердца. КТ итрансэзофагеальная ЭхоКГ используется в случае подозрения на расслаивающую аневризму аорты.

У всех пациентов с тяжелой СН необходимо проведение лабораторных тестов. Определение газов крови позволяет оценить насыщение крови кислородом (р0₂), выявить кислотно-щелочной баланс и дефицит основания.

В последнее время широкое распространение получило определение в плазме крови уровня В-типа натрийуретического пептида (BNP). BNP высвобождается из тканей сердца в ответ на повышенное растяжение его стенок и должен использоваться для исключения или подтверждения диагноза СН у пациентов с одышкой, доставленных в отделение неотложной терапии. Тем не менее следует иметь в виду, что во время очень быстрого развития отека легких, так называемого молниеносного ОЛ, показатели BNP могут оставаться нормальными. На уровень BNP могут влиять также такие заболевания, как почечная недостаточность и септицемия. В связи с этим при повышении концентрации BNP необходимо проведение иных диагностических тестов. В тех случаях, когда ОСН подтверждается, повышенные уровни BNP в плазме несут важную прогностическую информацию. Однако диагностическая роль BNP при ОСН все еще находится в стадии изучения.