Травма шеи

Травмы шеи с повреждением сосудов не часты, но крайне опасны из- за риска развития угрожающего жизни кровотечения, дыхательных или неврологических расстройств. При травме шеи с повреждением сонных артерий чаще речь идет о ранениях огнестрельным оружием или бытовыми режущими предметами. При этом повреждения артерий могут быть боковые либо с полным поперечным пересечением сосуда; в обоих случаях формируется пульсирующая гематома, которая в последующем может организоваться в ложную аневризму или артерио-венозную фистулу. Значительно реже, при тупых травмах и контузиях шеи, ранения артерии ограничиваются повреждением интимы и формированием локального тромба. Данные литературы о повреждениях артерий относятся главным образом к ранениям конечностей в военное и мирное время. Травматические повреждения сонной артерии отмечаются, по данным различных авторов, в 1,4-3,8 % случаев, причем частота повреждений сосуда в военное и мирное время примерно одинакова. Однако истинное число травм сонных артерий значительно выше. Это обусловлено тем, что подавляющее большинство пострадавших с закрытыми травмами шеи (разрыв слоев сосуда или сдавление гематомой, костью) госпитализируются в стационары по виду осложнения (острое нарушение мозгового кровообращения, сотрясение либо ушиб мозга), причина которого остается нераспознанной. По нашим данным, травма шеи составляет до 20 % от общего количества травм других локализаций.

Около четверти пострадавших с травмой шеи имеют сочетанные повреждения двух и более жизненно важных органов (артерии, вены, трахеи, пищевода, нервов и пр.), что значительно осложняет ситуацию и усугубляет прогноз. Особенно часто сочетанные повреждения органов наблюдаются при травме основания шеи и основания черепа. В таблице приведены топография повреждений сосудов шеи и методы диагностики у 34 пострадавших за период с 1994 по 1997 гг.

Примечание: К – клинические проявления, Аг – ангиография, Д – допплерофафия; ОСА – общая сонная артерия, ВСА – внутренняя сонная, НСА – наружная сонная артерии.

Клинические проявления повреждений сонных артерий могут быть разделены на 2 группы: местные и центральные (неврологические). В одних случаях местные проявления очевидны, особенно сопровождающиеся наружным кровотечением или в виде гематом на шее. Признаки кровотечения могут отсутствовать, что ставит перед хирургом проблему поиска метода диагностики травмы сосуда, т. е. обоснования показаний вмешательству. Наиболее оптимальным методом диагностики в этих условиях является артериография, однако показания к ее выполнению не уточнены. Эхография редко используется для диагностики травмы сонной артерии из-за сложности ее выполнения по экстренным показаниям, незначительной ценности получаемой информации и трудности интерпретации снимков. В редких случаях она может быть использована как предварительный этап исследования.

Не при всех повреждениях сосудов шеи может быть показано хирургическое вмешательство. Некоторые специалисты считают, что минимальные повреждения интимы не требуют хирургической коррекции. Повреждения же сонной артерии в проксимальном сегменте на уровне верхнего грудного отверстия у основания шеи всегда сложны для распознавания. Представляет значительные трудности выбор доступа и поиск вариантов их восстановления. Некоторые ранения артерий проходят незамеченными и выявляются не при осмотре, а по вторичным осложнениям – тромбоэмболиям, ложным аневризмам или артерио-венозным фистулам.

При наличии наружного кровотечения диагноз не вызывает сомнений и отпадает всякая необходимость в проведении дополнительных методов исследования. Первоочередной задачей в таких ситуациях является гемостаз, который осуществляется временно прямой компрессией тампоном на место кровотечения и окончательно – при экстренном вмешательстве. В связи с массивностью кровопотери, угрожающей жизни пострадавшего, экстренная ревизия раны и первичная ее обработка представляются единственно правильными.

Но чаще симптомы повреждения магистрального сосуда скрыты. Наличие пульсирующей гематомы, постоянного систолического шума или Дрожания, симптомов травмирования расположенного рядом с сосудом органа, центрального (даже минимального) неврологического дефицита Должно настораживать и быть поводом для наблюдения и исследования состояния сосудов.

Ряд специалистов в таких случаях выполняют раннюю ревизию всех Учреждений, особенно если речь идет о передних или боковых травмах шеи, даже при отсутствии четких клинических признаков травмирования сонной артерии. Такая ревизия является оправданной, по нашему мнению, при ранении средней части шеи, легко поддающейся ревизии доступом по переднему краю кивательной мышцы либо поперечным Однако, по мнению других авторов, ревизия расположенной вблизи основания черепа части сосуда или раны может быть затруднена, не всегда определяет характер повреждения, особенно тяжелого и являющегося причиной неблагоприятного исхода. При ранениях, не сопровождающихся значительным кровотечением и нарушениями основных жизненных функций с локализацией у основания шеи, целесообразно обследование пациента начать с ангиографии. В этих случаях какое-либо другое исследование, которое бы определило характер повреждения, неинформативно. Артериография, кроме того, позволит определить ассоциированные поражения других артерий (подключичных, позвоночных) и выполнить адекватное хирургическое вмешательство. Артериография в таких случаях будет менее травматичным исследованием, чем хирургическая ревизия раневого канала или зоны повреждения. Разделение шеи (и соответственно сонной артерии) на 3 области обусловлено, таким образом, существенными различиями в клинике, диагностике и хирургической тактике.