Травма грудной клетки

Все повреждения груди (одно- и двухсторонние, открытые и закрытие. множественные и сочетанные с повреждениями других локализаций) могут сопровождаться нарушением целости внутригрудных органов, создающих наибольшую опасность в связи с развитием таких угрожающих состояний, как плевропульмональный шок, массивный гемоторакс, напряженный пневмоторакс, острая тампонада сердца, разрыв аорты или ее крупной ветви, разрыв диафрагмы.

Диагностика закрытых повреждений груди должна проводиться по следующей схеме.

  1. Выяснение обстоятельств и механизма травмы (прямой удар, сдавление грудной клетки).
  2. Оценка внешних клинических признаков (деформация груди, характер и частота дыхания, цианоз и др.).
  3. Проведение физикального исследования. Характерны локальная болезненность, крепитация, симптом «прерванного вдоха», симптомам Пайра (болезненность при наклонах в здоровую сторону), болезненность при осевых нагрузках, подкожная эмфизема, изменение перкуторного тона, аускультативные находки, изменение голосового дрожания. При наличии опыта тщательный осмотр, пальпацию и аускультацию можно провести за 5 минут. Нужно быстро выявить угрожающие жизни состояния и установить их причину. Возможные причины и механизм развития повреждений сосудов при травме грудной клетки представлены на рисунке 7 (а-г).

При осмотре отмечается наличие цианоза — признака нарастающей гипоксемии, обусловленной дыхательной недостаточностью. Если синюшную окраску имеют только лицо, шея и верхняя половина груди (симптом «декольте»), нужно заподозрить травматическую асфиксию, возникающую при сдавлении грудной клетки. Для травматической асфиксии характерны также точечные кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и конъюнктиву. Выявляются наличие самостоятельного дыхания. парадоксального дыхания (окончатый перелом ребер с флотацией грудной стенки), односторонние дыхательные движения (разрыв бронха, пневмоторакс, односторонний гемоторакс). Набухание мягких тканей, особенно век и шеи (подкожная эмфизема), — признак повреждения легкого или Равного бронха. Обращают внимание на необычные дыхатульные «сосущие» раны грудной стенки. При проникающих ранениях обязательно осматривают и переднюю и заднюю поверхность туловища (на спине можно обнаружить выходное отверстие).

Измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений и пульса. Пульс пальпируют на каждой конечности. Отсутствие пульса может быть обусловлено повреждением крупного сосуда. Обязательно определяют артериальное давление на обеих конечностях.

Быстро пальпируют шею, грудь, руки и живот. Подкожная эмфизема — признак напряженного клапанного пневмоторакса или разрыва бронха Последовательно пальпируют ребра и грудину, слегка сдавливают грудную клетку во всех направлениях. При переломах ребер со смещением возможно ранение органов грудной клетки острыми костными отломками. Набухшие непульсирующие шейные вены — признак развивающейся тампонады сердца. Кроме того, набухание шейных вен наблюдается во время агонии, а также при интенсивной инфузионной терапии.

При аускультации легких сравнивают дыхательные шумы в правом плевом легком. Если они отличаются, проводят перкуссию. Притупление перкуторного звука на пораженной стороне означает либо гемоторакс, либо ателектаз. Громкий тимпанический звук над одним легким, особенно в случае проникающего ранения с этой стороны, — признак пневмоторакса. Возможен напряженный пневмоторакс.

Проводить аускультацию сердца в условиях приемного отделения зачастую непросто, но крайне необходимо. Сердечные шумы могут свидетельствовать о повреждении одного из клапанов, разрыве сосочковых мышц или перегородки. Если во время диастолы выслушивается шум, напоминающий «хруст» (шум трения перикарда), в полости перикарда может находиться воздух.

Оценка результатов лабораторных исследований (гемограмма), аппаратно-инструментального исследования (рентгенография, бронхоскопия, ЭКГ, УЗИ и др.). Обычно достаточно «прикроватной» рентгенографии в прямой проекции, но если состояние пострадавшего позволяет — дополнительно и в боковой.

Рентгенологические признаки, на которые обращают внимание в первую очередь:

а) частичное или полное затемнение легочного поля (скопление крови);

б) смещение средостения;

в) подкожная эмфизема, пневмомедиастинум;

г) переломы ребер (при переломах верхних ребер со смещением высока вероятность ранения крупного сосуда);

д) расширение средостения (более 8 см в задней проекции у лежащего на спине взрослого — признак разрыва крупного сосуда);

е) отсутствие контура дуги аорты в прямой проекции, задней или передней — признак повреждения аорты;

ж) отклонение назогастрального зонда вправо (возможно при разрыве аорты);

з) увеличение тени сердца (гемоперикард или выпот в полость перикарда), выпрямление левой границы сердца;

и) газовые пузыри желудка и кишечника над диафрагмой — разрыв диафрагмы;

к) повреждения грудных и верхних поясничных позвонков.

Электрокардиографию проводят всем пострадавшим, особенно при указании на тупую травму — сильный удар в грудь, падение грудью на тупой предмет. Нарушения ритма сердечных сокращений, изменения сегмента ST и зубца Т, характерные для ишемии миокарда, являются признаками и ушиба сердца.

Эхокардиография — ценный диагностический метод, особенно при травме сердца — разрыве перегородок, клапанов сердца, крупных сосудов.

Бронхоскопия показана при наличии кровохарканья после тупой травмы груди, ранении шеи, сквозном ранении средостения, выделении большого количества воздуха из плевральной полости по дренажам Кроме того, бронхоскопию проводят для удаления аспирированных инородных тел (зубов).

Торакоскопия по экстренным показаниям должна проводиться в операционной. Метод позволяет выявить кровотечение из межреберных артерий, гемоперикард, повреждение диафрагмы с выпадением органов брюшной полости в грудную, повреждение легких. Исследование может быть проведено под местной или общей анестезией с использованием современной эндоскопической техники.

Достаточно трудным является этап диагностики, который проводится на фоне тяжелых кардиопульмональных расстройств. Жизненно важное значение приобретает срочное выявление и немедленное устранение нарушений проходимости дыхательных путей, ликвидация внутриплевральной компрессии (пневмо- или гемоторакс), острой тампонады сердца. При крайне тяжелом состоянии диагностический процесс совмещается с мероприятиями экстренной помощи.

При травме сердца различают:

  • ушиб сердца;
  • сотрясение сердца;
  • разрыв сердца (наружный и внутренний).

Ушиб сердца:

  • повреждения клапанов,
  • повреждения миокарда и проводящих путей,
  • повреждения коронарных сосудов,
  • комбинированные повреждения. По степени тяжести различают: легкую, среднюю и тяжелую.

Периоды течения:

  • первичные травматические нарушения и рефлекторные изменения;
  • травматический миокардит;
  • стабилизация процесса;
  • исход.

Все закрытые повреждения можно разделить на первично-травматические (сотрясение, ушиб и разрыв, травматический инфаркт), которые возникают сразу после травмы или в ближайший период после травмы (механического воздействия), и вторично-травматические — метаболические нарушения вследствие травмы.

Ушиб сердца наблюдается при внезапном ударе в грудную клетку в проекции сердца или в левую половину грудной клетки и реже при ударе в правую половину. Механическое воздействие вызывает кровоизлияния в миокард, под эпи- или эндокард. При этом возможны разрывы или размозжение мышечных волокон, кровотечение из капилляров, мелких сосудов и т. д. Если у пострадавшего была ранее патология сердца — возможно усугубление ее течения. Кровоизлияние в миокард может повлечь за собой сдавление сосуда, вследствие чего развивается инфаркт миокарда. Это осложнение может произойти и при тромбозе травмированной интимы коронарной артерии. Тромбоз неизмененной коронарной артерии происходит реже, как правило, это типично для атеросклеротически измененной артерии.

Сотрясение сердца может повлечь за собой спазм венечных артерий с последующей ишемией и вызывается чаще волной сотрясения по типу травматического сегментарного спазма сосудов.

Травматический разрыв сердца может быть результатом:

  • резкого сужения грудной полости (завалы при землетрясении, сдавление между вагонами и пр.);
  • одномоментного смещения (удар в проекции, падение с высоты и пр.); гидродинамического действия крови.

Большую роль играет и изменение метаболизма в миокарде, вызванное травмой.

При этом наблюдаются мелкие субэндо- или субэпикардиальные петехии, гематомы, что зависит реже от силы удара, чаще — от степени заполнения полостей сердца кровью. Даже небольшой удар может быть смертелен! Причем признаки воздействия могут быть как в месте приложения силы, так и в другом, противоположном, месте (контрудар). Важно помнить, что страдают при травме не только сердечная мышца, но часто и створки клапанов, сухожилия, оболочки.

Клинические проявления зависят от вида травмы. Нередко они сочетаются с симптомами травмы каркаса грудной клетки, легких, плевры, а при множественной травме — с повреждениями других органов. При ушибе сердца основным симптомом является боль из-за травмы ребер, плевры, сердца. Боль возникает сразу после травмы или через несколько часов и локализуется в месте ушиба или за грудиной, иррадиирует в спину, в обе руки, в челюсть, имитируя стенокардию. Боль при легкой травме может отсутствовать и проявляться только при физической нагрузке. Могут быть также перебои в работе сердца, одышка и слабость.

При осмотре внимательно осматривают всю грудную клетку, отмечая внешние признаки травмы. К важным признакам травмы относят нарушение частоты и ритма сердечных сокращений (синусовая тахикардия, может быть брадикардия, преходящие экстрасистолы). У пожилых эти симптомы выявляются чаще и могут стать постоянными. При аускультации отмечаются глухость тонов, шум трения перикарда.

При ушибе сердца симптомы появляются постепенно и регрессируют очень медленно.

Так, при обструкции дыхательных путей должна проводиться аспирация мокроты, крови, слизи с помощью вакуумного отсасывателя.

При напряженном клапанном пневмотораксе показана срочная пункция плевры с последующим активным дренированием.

Установка пассивного дренажа при гемотораксе позволяет уточнить объем и характер внутриппеврального кровоизлияния, реинфузировать полученную кровь и решить вопрос о необходимости неотложного оперативного вмешательства.

О ведущей роли вентиляционных нарушений свидетельствуют Цианоз кожи и слизистых, нарастающая одышка, набухание шейных вен, деформация и патологическая подвижность грудной клетки, снижение глубины вдоха и выдоха, наличие разнокалиберных хрипов при аускультации.

В случае повреждения трахеи и бронхов возникает кровохарканье с нарастающей клинико-рентгенологической картиной эмфиземы средостения, ателектаза легкого.

Диагностика пневмоторакса основывается на уменьшении дыхательных экскурсий груди на стороне повреждения, наличии подкожной эмфиземы на фоне высокого перкуторного звука, смещении границ средостения, исчезновении дыхательных шумов.

При гемотораксе отмечаются гемодинамические расстройства (артериальная и венозная гипотензия, тахикардия), бледность, притупленце перкуторного звука на стороне повреждения. Кровопотеря и сопутствующая ей гиповолемия, глубокая гипоксия, ацидоз являются признаками плевропульмонального шока, сопутствующего тяжелым травмам груди.

Adblock
detector