Сочетанные повреждения, последовательность и методы восстановления

Реконструкция вены имеет явные преимущества перед лигированием сосуда: это сохранение адекватного артериального кровоснабжения, более редкое развитие послеоперационного отека. Лигатура или венозный тромбоз имеют следствием мышечный отек, возникающий именно на уровне нижних конечностей и требующий выполнения неотложной подкожной фасциотомии. На уровне верхней конечности реконструкция венозной сети не выполняется.

Повреждения нервов связаны с их анатомическим пересечением, контузией, перерастяжением с возможными разрывами (часто эти механизмы сочетаются). Травма нерва, ассоциированная с артериальной, подлежит в абсолютном большинстве случаев первичной реконструкции. Отказ от этого правила, особенно в пользу позднего вторичного шва нерва, может привести к значительному ухудшению функционального результата, наиболее важного для кисти, где практически всегда повреждаются и мышцы или сухожилия сгибателей. Выполнение позднего вторичного шва поврежденного нерва приводит к значительной потере функции конечности, несмотря на сохранение последней в результате успешно проведенной артериальной реконструкции.

Костные повреждения часто ассоциируются с сосудистой травмой конечности, обширными повреждениями и дефектами мягкотканных структур, особенно при открытой травме. Гибель малых костных фрагментов, лишенных надкостницы, закономерна. И в то же время нужно стремиться к сохранению любых костных фрагментов, связанных с мягкими тканями. Выбор метода остеосинтеза определяется, в основном, степенью разрушения мягких тканей, костных структур, зависит от того, какой сегмент поврежден, и в конечном итоге определяется опытом хирурга. Здесь не может быть стандартных решений. Применение в послеоперационном периоде таких методов иммобилизации, как гипсовая повязка или скелетное вытяжение, вызывает сомнения в их эффективности из-за невозможности создания стабильной фиксации костных обломков, а следовательно, возможности травмирования и тромбоза восстановленных сосудов, и сведения на нет успеха первичной реконструкции. Методы внутрикостного и накостного остеосинтеза имеют явные преимущества, но должны применяться по строгим показаниям, с осторожностью, из-за возможного развития гнойных осложнений. При малейшем сомнении в возможности нагноения раны, а также при обширных повреждениях мягких тканей сегмента методом выбора является чрескостный остеосинтез аппаратами внешней фиксации (здесь явное преимущество за стержневыми аппаратами). Причем выполнение чрескостного остеосинтеза не должно занимать много времени. Для этого не нужно стремиться к точной репозиции костных отломков. Достаточно наложения простейшего аппарата внешней фиксации, который бы надежно стабилизировал последние. К сожалению, применение спицевых аппаратов значительно ухудшает технические условия для выполнения реконструктивной операции на сосудах из-за ограничения доступа. К тому же само проведение спиц таит в себе опасность дополнительного ятрогенного повреждения сосудов. При применении стержневых аппаратов эта вероятность также существует, но в меньшей степени.

Одной из задач остеосинтеза является создание условий для закрытия кожной раны, т. е. перевода открытого перелома в закрытый. Это может быть достигнуто даже в ущерб анатомической репозиции костных отломков, что предполагает расположение последних под углом друг к другу или с захождением друг за друга. Расположение костных отломков с захождением по отношению друг к другу способствует уменьшению диастаза между фрагментами поврежденного сосуда, что создает условия для выполнения сосудистого шва. Чрескостный внеочаговый остеосинтез является методом выбора в большинстве случаев открытых костно-сосудистых повреждений конечностей со значительным повреждением мягких тканей. При закрытых костно-сосудистых повреждениях методом выбора является погружной остеосинтез (интрамедуллярный или накостный), но возможен и остеосинтез аппаратами внешней фиксации (преимущественно стержневыми).

Методом выбора при вывихах голени является чрескостный остеосинтез. Остеосинтез выполняется после завершения реваскуляризации конечности, но при этом необходима временная стабилизация сустава. Временная стабилизация сустава до восстановления кровотока занимает немного времени и может быть быстро достигнута проведением перекрещивающихся спиц Киршнера, что выполняется сразу после вправления вывиха. Если временная стабилизация коленного сустава не производится, целесообразно наложение временного внутрисосудистого шунта с целью восстановления перфузии тканей дистальнее повреждения, затем наложение аппарата внешней фиксации, а уже после этого реконструкция поврежденного сосуда.

При отсутствии проявлений ишемии, особенно на верхней конечности, операцию следует начинать со стабилизации костных отломков, а затем выполнять реконструктивную операцию на сосудах. Восстановление артерий должно иметь приоритет. Затем восстанавливается, если это возможно, поврежденная магистральная вена. В то же время при повреждениях подколенной артерии, даже при отсутствии выраженной ишемии, операцию следует начинать с наложения временного внутрисосудистого шунта, так как ишемические расстройства в таких случаях прогрессируют быстро. Восстановление проходимости артерии (временное внутрисосудистое шунтирование) должно предшествовать остеосинтезу во всех случаях декомпенсированной ишемии конечности. Экстраанатомическое шунтирование показано при значительном дефекте мягких тканей поврежденного сегмента, а также при наличии инфицированной раны. Алгоритм действий хирурга при сочетанных костно-сосудистых повреждениях представлен на схеме 6. Факторы, определяющие неудовлетворительный результат при костно-сосудистых повреждениях:

• открытые переломы 3 типа;
• обширные повреждения мягких тканей;
• период ишемии более 6 часов (характерно для нижних конечностей);
• наличие признаков неврологического дефицита;
• повреждения других органов и систем.