Реконструктивно-восстановительная хирургия сосуда

От момента подготовки операционного поля до ушивания раны судьба органа (и пациента) во многом зависит от тактики и техники выполнения реконструкции.

Подготовка операционного поля. Операционное поле должно быть широким, с учетом, в большинстве случаев, всех возможных вариантов реконструкции, чтобы позволить не только восстановить сосудистое повреждение и ассоциированную травму других тканей, но и контролировать во время вмешательства зону реконструкции с помощью ультразвукового или рентгеноконтрастного исследования, выполнить при необходимости апоневрозотомию. Целесообразно также предусмотреть возможность забора периферической вены на контрлатеральной конечности для восстановления целостности поврежденной артерии.

Доступы. Выбранный доступ должен быть достаточным для мобилизации травмированного сосуда не только в месте повреждения, но и на протяжении, обеспечивающем его восстановление и контроль. Таким образом, доступ может быть близким к классическому: прямой, практически бескровный, по возможности легко расширяемый. Исключением является наличие повреждения покровных тканей, топографически совпадающих с классическим доступом. В этом случае доступ к сосуду выполняется экстраанатомически. Что касается сочетанного перелома кости, то по возможности используется тот же доступ.

Предварительная подготовка дистального артериального русла к восстановлению кровоснабжения. Подготовка дистального артериального русла, часто тромбированного, к восстановлению артериального притока является одним из важных условий успеха. Тромбэктомия выполняется зондом Фогарти, в последующем дистальное артериальное русло заполняется 0,9% физиологическим раствором NaCI с гепарином. При этом катетер проводится в дистальном направлении без приложения силы, так же как и извлечение катетера с раздутым баллончиком, во избежание ятрогенного повреждения интимы. Препятствием при проведении катетера может быть дополнительное повреждение сосуда в отдалении от выявленого ранее. Этим часто объясняется отсутствие артериального рефлюкса из дистального конца сосуда. В этом случае выполнение интраоперационной артериографии является методом выбора в диагностике состояния сосуда.

Показания к промыванию (лаважу) сосудистого русла конечности. Местно-региональное очищение ишемизированного органа (промывание конечности) с использованием гепарина и раствора бикарбоната натрия преследует цель «вымывания» токсических продуктов из дистального сосудистого русла параллельно с освобождением его от тромботических масс. «Вымывание жидкости» при детоксикации при изолированном повреждении артерии может быть выполнено через временно катетеризированную магистральную вену проксимальнее места повреждения артерии. Предупреждение синдрома рециркуляции показано во всех случаях выраженной ишемии и при поздней реваскуляризации.

Диагностика и восстановление ассоциированных повреждений вен. Исследование (ревизия в ране, интраоперационная флебография) глубоких вен, сопровождающих травмированную магистральную артерию, также является важнейшим условием успеха лечения травмы. Ассоциированная травма вены является отягощающим фактором: она может быть обнаружена сразу при выделении сосудов, но также может быть выявлена после восстановления артериального кровотока. Восстановление целостности сопровождающей артерию вены должно быть правилом при травме нижних конечностей (наложение бокового шва, резекция травмированного сегмента с анастомозом конец-в-конец либо вшивание сегмента из большой подкожной вены). Лигирование магистральной вены может быть выполнено лишь при выраженном неконтролируемом кровотечении и уфозе жизни пациента. Причем всякий раз, по возможности, восстановление венозного оттока должно предшествовать восстановлению артериального притока.

Установка временного шунта. Установка временного шунта показана в особенности на уровне повреждения «опасных артерий» (наружной подвздошной, общей бедренной, подколенной) при обстоятельствах, не позволяющих быстро восстановить кровоснабжение органа (транспортировка, необходимость продолжительной подготовки при множественной травме или обязательности первоочередного восстановления жизненно важных повреждений и т. д.). Шунтирование артерии выполняется с помощью специальных «каротидных» либо «диализных» шунтов. Разумеется, эта манипуляция должна быть максимально сокращена во времени и требует постоянного наблюдения специалиста, так как очень часто даже самый качественный шунт тромбируется.

Восстановление целостности сосудистой стенки. Целостность восстановленной артерии должна быть безупречной. Конечно, в первую очередь это зависит от опыта хирурга. Материальное обеспечение (синтетический шовный материал размерами 5/0-7/0 с атравматичной иглой, специальные сосудистые инструменты), технические моменты восстановления травмированного сосуда также в немалой степени определяют успех реконструкции. Техническая ошибка, как правило, быстро дает о себе знать и является дополнительным фактором ухудшения прогноза.

Определение пригодности сосудистой стенки для наложения анастомоза. Первым условием при выборе способа реконструкции является определение границы жизнеспособного края артерии. При этом нельзя не считаться с наличием подинтимальных невидимых глазом микроскопических повреждений. Оперирующий хирург, тщательно выполнив ревизию травмированного сегмента сосуда, должен быть уверен в целостности его стенки со стороны интимы и адвентиции. При необходимости в таких ситуациях исследование выполняется с использованием микроскопа или лупы (4-6-кратное увеличение). Чаще всего, особенно при огнестрельных повреждениях, выполняется резекция травмированных проксимального и дистального концов артерии в пределах 1-3 см. Кроме этого, предполагаемый анастомоз должен находиться в месте, где артерия будет «прикрыта» здоровой мышцей.

Условия наложения сосудистого шва. Шов сосуда должен быть без сильного натяжения. Наложение шва с сильным натяжением нити приводит к стенозу анастомоза. Восстановление целостности сосуда выполняется при разогнутом положении конечности. На практике идеальным является наложение анастомоза способом конец-в-конец.

Шов стенки сосуда не должен стенозировать просвета сосуда. Целостность оперируемого сосуда должна быть максимально приближена к анатомической. Это правило, которое должно в той же степени соблюдаться и при восстановлении герметичности сосуда, не исключает трудностей, которые могут быть при восстановлении магистральных артерий конечностей. При наложении шва таких артерий, как плечевая, поверхностная бедренная, подколенная, по типу конец-в-конец их протяженная мобилизация способствует «удлинению» перекраиванием выделенных концов в косом направлении, симметрично один к другому. На практике для восстановления сосудов диаметром менее 5 мм (дистальных сегментов конечностей) необходимо применение оптики с целью не только адекватной оценки повреждений интимы, но и наложения адаптированного и качественного шва. Все швы и анастомозы, стенозирующие просвет восстанавливаемого сосуда, должны быть исправлены.

Шов сосуда должен быть предохранен и защищен от инфекции. Проблема возникает чаще всего при открытых травмах или при сочетанном обширном повреждении мягких тканей с высоким риском загрязнения. В этом случае выполняется экстраанатомическое шунтирование с применением при необходимости микрохирургической техники восстановления сосуда и полноценного его укрывания мягкими тканями (включая трансплантацию лоскута).

Послеоперационное наблюдение места реконструкции. В лучшем случае завершение реконструкции проявляется восстановлением дистального пульса, а эффективность реваскуляризации — быстрым исчезновением симптомов ишемии (исчезновением бледности кожи дистальных сегментов конечности, заполнением поверхностных вен). Клиническое наблюдение заключается в динамическом выполнении допплеровского исследования и, при возникновении сомнения, артериографическом контроле.

Adblock
detector