Разновидности восстановления артериального кровоснабжения при травме

Линейный шов или наложение заплаты. Линейный шов накладывается только при наличии боковой раны с ограниченной потерей тканей с обязательным осмотром интимы поврежденного участка сосуда и контролем боковых и задней стенок.

Шов конец-в-конец. Является идеальным вариантом восстановления с точки зрения анатомии и гемодинамики. В случае полного пересечения артерии межфрагментарный дефект (из-за рефлекторного сокращения) может производить впечатление о невозможности наложения шва по типу конец-в-конец и необходимости протезирования. Ограничением для такого варианта восстановления сосудов на плече и бедре являются дефекты сосуда протяженностью более 3 см. Незагрязненные раны являются лучшим показанием для этого способа восстановления артериального кровоснабжения.

Вставка по типу конец-в-конец. При наличии протяженного повреждения артерии гемодинамически наиболее рациональным является

_тезирование дефекта вставкой из аутовены (большая подкожная вена нверСией) или искусственного протеза. Эта разновидность восстановления кровоснабжения является методом выбора при лечении контузии артерии.

Экстраанатомическое шунтирование. Это наиболее короткое обходное шунтирование места травмы. Проксимальный и дистальный анастомозы (чаше всего по типу конец-в-бок) и тунелирование выполняются _в заведомо «чистых зонах», на расстоянии от травмированного участка. К числу известных и используемых в практике относятся подмышечно-бедренное шунтирование (также и подмышечно-бедренное бифуркационное), проведение шунта через запирательное, грушевидное отверстия, различные виды дистального шунтирования. Окончательный выбор способа шунтирования может быть индивидуальным и определяется в зависимости от вида и локализации травмы только во время операции.

Показания к экстраанатомическому шунтированию в большинстве случаев возникают при угрозе сепсиса, при расположении шунта или анастомоза в гнойной ране.

Материальное обеспечение реконструкции. При реконструкции травмированной артерии материалом выбора для замещения протяженного дефекта является большая подкожная вена нижней конечности пострадавшего (аутовена) в положении инверсии или insitu, а также v. cephalica верхней конечности. Вена также незаменима при ушивании дефектов боковой стенки магистральных артерий или вен.

Забор вены для реконструкции производится, как правило, на здоровой конечности и не выполняется на пораженной из-за возможного сочетанного повреждения глубоких вен и необходимости последующего их восстановления.

При травме периферических сосудов малого диаметра искусственные (из дакрона, политетрафторэтилена) или биопротезы применяются только в случаях невозможности использования аутовены (состояние после венэктомии, сетчатый тип поверхностной венозной сети). Однако искусственные протезы можно применить лишь при закрытой травме магистральных сосудов большого диаметра, где показания к их применению ограничены. Противопоказаниями, в частности, являются открытая травма и потенциальная возможность нагноения места расположения протеза.

В случае экстраанатомического шунтирования могут быть использованы искусственные протезы большой длины, что дает большое преимущество в их использовании. Это свойство протеза оправдано и с точки зрения последующего восстановления анатомии вторым этапом.

Апоневрозотомия при длительной ишемии тканей. Эта манипуляция выполняется с целью открытия фасциально-апоневротических влагалищ и декомпрессии заключенных в них мышечных масс (предплечье, голень) при травматическом, ишемическом или венозном отеке. Возрастание давления из-за отека мышц запускает порочный круг: сдавление лимфатических и венозных сосудов и их блок способствуют снижению артериального притока, усугублению ишемии и неврологических расстройств, приводящих к гибели мышечной ткани. На уровне предплечья апоневрозотомия заключается в открытии карпального канала, на уровне голени – обязательной декомпрессией задней, передней и наружной групп мышц.

Показаниями к апоневрозотомии являются наличие или возможность появления мышечного отека: отека, появляющегося непосредственно после реваскуляризации (постишемический) или тем более «поздней» реваскуляризации, после восстановления «артерии риска», при наличии ассоциированных повреждений магистральных вен, а также при обширном повреждении мягких тканей.

Антикоагулянтная терапия. Основным показанием к применению гепарина во время реконструкции является необходимость длительного пережатия магистрального сосуда и предохранение дистального артериального русла от тромбирования. Во время операции через катетер, введенный в артерию, производится заполнение дистальных сосудов 0,9 % физиологическим раствором NaCI с гепарином (на 200 мл раствора 5 тыс. ЕД гепарина) в объеме около 100-120 мл и орошение этим раствором сосуда при наложении анастомоза. В сложных и диагностически неясных ситуациях или при наличии сочетанных висцеральных повреждений общая гепаринизация не производится.