Ранения нижней конечности с повреждением магистральных сосудов

Повреждения магистральных сосудов нижних конечностей составляют 44,4% от всех травм магистральных сосудов. Повреждения бедренной артерии отмечены в 42% случаев, подколенной — в 22%, бедренной и подколенной артерий одновременно — в 47%.

В структуре травм периферических сосудов повреждения подколенной артерии составляют 13-22%. Повреждения подколенной артерии в 16-40% ассоциируются с вывихами и переломами в данной области. Вывихи голени сопровождаются повреждениями подколенной артерии в 71 % случаев. Коварность вывихов голени заключается в том, что в 13-22% случаев пульс и чувствительность временно нормализуются. Но это чаще всего обнаруживается с запозданием. Результаты допплерографии и ангиографии совпадали. Авторы работы рекомендуют проводить вправление вывиха голени в операционной, а затем во всех случаях выполнять ангиографию. До операции на подколенной артерии необходимо временно стабилизировать коленный сустав, затем выполнить фасциотомию, после которой выполняется реконструкция (аутовенозная пластика) поврежденных сосудов. Операция заканчивается наложением аппарата внешней фиксации. Иммобилизация конечности гипсовой лонгетой (повязкой) категорически противопоказана.

При отсутствии повреждения подколенных сосудов рекомендуется динамическое наблюдение за конечностью до 2 недель от момента получения травмы.

Лигирование подколенной артерии приводит к некрозу дистальных сегментов конечности в 72,5-90%. Риск ампутации конечностей при повреждениях подколенной артерии составляет от 32 до 66,6%.

В 12,5% случаев при костно-сосудистой травме конечностей отмечаются сочетанные повреждения в виде черепно-мозговой травмы, повреждений органов груди и живота. Данные сочетания повреждений отмечены в 3,6% случаев от всех травм сосудов. Операции на органах брюшной и грудной полостей проводятся параллельно или перед реваскуляризацией конечности и остеосинтезом переломов костей, но в ходе одного оперативного вмешательства.

Среднее число ампутаций для нижней конечности составляет 7-10%, причем все ампутации при костно-сосудистых повреждениях были выполнены на уровне подколенной артерии. Для закрытых повреждений магистральных сосудов количество ампутаций составляет 25-35%. Пенетрирующие повреждения составляют от 57 до 86%. Сосудистые повреждения в области коленного сустава составляют только 10% сосудистой травмы, но они «ответственны» за 65% ампутаций. Количество ампутаций для подколенной и многоуровневой закрытой травмы артерий голени составляет от 15 до 33 %. Количество ампутаций, связанных с повреждением большеберцовой артерии на уровне трифуркации. сходно с числом ампутаций при повреждении подколенной артерии Закрытое повреждение подколенной артерии на уровне трифуркации в сочетании с костными повреждениями сопровождается ампутацией в 88% случаев. Основным фактором, определяющим результат лечения закрытого повреждения подколенной артерии, является время и степень ишемии.

Обосновано широкое применение фасциотомии. Восстановление кровотока в конечности должно предшествовать ортопедической стабилизации. С этой целью предлагается временное шунтирование магистральной артерии. Существенно улучшаются результаты лечения повреждений подколенной артерии при проведении системной антикоагулянтной и местной интраоперационной тромболитической терапии. Авторы рекомендуют системную антикоагуляцию или местную тромболитичес- кую терапию или оба метода профилактики тромбообразования, по усмотрению оперирующего хирурга, вместе с тромбэмболэктомией. Системная антикоагуляция достигается посредством внутривенного введения гепарина в дозе от 2500 до 13000 ЕД. Местная тромболитическая терапия выполняется посредством введения урокиназы в дозе 50000-250000 реперфузии в артерию дистальнее повреждения. При открытых переломах костей голени в сочетании с повреждениями артерий, общий уровень ампутаций достигает 58%, причем 68-78% ампутаций выполняется у пациентов с III С типом переломов по классификации Gustilo.

Применение микрохирургической техники позволило снизить количество ампутаций при переломах конечностей типа III С до 45,8%. При повреждениях переднеберцовой или малоберцовой артерий применяется лигирование, однако это может повлечь несращение большеберцовой кости в 75 % случаев.

При открытых огнестрельных переломах костей голени восстановление сосудов имело приоритет над ортопедической иммобилизацией в виде наружной фиксации как метода выбора.

Абсолютными показаниями для ампутации при открытых переломах костей голени являются время ишемии более 6 часов и повреждения большеберцового нерва.

Ashworth Е. М. и соавторы предлагают следующие принципы для лечения сосудистых повреждений нижних конечностей.

  1. Предоперационная ангиография при сомнительных признаках сосудистого повреждения и дня уточнения локализации повреждения в случаях очевидного повреждения.
  2. Восстановление всех артериальных и венозных повреждений.
  3. Выполнение ангиографии при дистальной артериальной травме.
  4. Сосудистое восстановление до ортопедической стабилизации.
  5. Либеральное и раннее использование фасциотомии.
  6. Применение экстраанатомического шунтирования или покрытие мышцей места сосудистого восстановления и раннее закрытие мягкотканных дефектов для более быстрого восстановления функции конечности.

Таким образом, основное влияние на сохранение жизнеспособности конечности и длительность нетрудоспособности оказывают степень повреждения мягких тканей, локализация артериального повреждения и продолжительность ишемии тканей конечности. Причем для нижней конечности продолжительность ишемии играет основную роль. Именно последний фактор можно изменить. При ишемии менее 6 часов можно Достичь полного восстановления функции конечности. Поэтому при сочетанных повреждениях конечностей, сопровождающихся проявлениями ишемии, в первую очередь нужно стремиться к восстановлению кровотока.

Adblock
detector