Применение кровоостанавливающего жгута

Watson–Jones Р. впервые описал наблюдавшееся и ранее многими специалистами осложнение, когда применение кровоостанавливающего жгута Эсмарха влекло за собой спазм плечевой артерии и даже гангрену предплечья и кисти. Жгут налагался при этом на 45 минут.

Спазм артерии может распространяться в дистальном и проксимальном направлении от места наложения жгута, вызывать рефлекторный спазм всего коллатерального русла и сохраняться от 24 часов до 3-4 суток. Несмотря на восстановление пульса, развивается гангрена конечности.

Уже 200 лет назад было известно, что кровотечение может быть остановлено тампонадой раны. Полностью разорванные артерии чаще всего перестают кровоточить уже через 5 минут, поэтому хирурги должны пользоваться только пневматическим жгутом.

Накладывать кровоостанавливающий жгут можно не более чем на 2 часа и только в тех случаях, когда тугая повязка или прижатие кровоточащего сосуда не дают должного эффекта. Жгут должен быть снят немедленно по прибытии больного в стационар. Сочетание давящей повязки и эластического бинта создает условия, сходные с наложением жгута.

Выделяют следующие виды кровотечения вследствие повреждения сосудов: очень опасные, опасные и менее опасные. При очень опасных кровотечениях из крупных магистральных артерий (аорта, сонные, подвздошные, подключичные артерии) наложение кровоостанавливающего жгута невозможно; при опасных (плечевая, бедренная, подколенная артерии) – нежелательно из-за быстрого развития необратимых ишемических изменений в дистальных сегментах конечности; при менее опасных (сосуды предплечья, голени) без него можно обойтись. К тому же при ранениях артерий среднего и малого калибра возможен спонтанный гемостаз. В связи с этим специалисты, имеющие большой опыт оказания помощи пострадавшим с сочетанной травмой, применение кровоостанавливающего жгута исключили из своей практики.

Лигатурные операции показаны в следующих случаях: при тяжелых сочетанных травмах, когда требуется проведение интенсивных реанимационных мероприятий; при ранениях парных артерий предплечья или голени; при гнойной ране с повторным кровотечением. При наличии обширных дефектов и повреждений мягких тканей вблизи сосудов и тяжелом состоянии пострадавшего, в случае отсутствия специальной подготовки у хирургов и при массовом поступлении пострадавших, при повреждении сосуда, осложнившемся гангреной конечности, также целесообразно лигирование сосуда. Хотя, как указывает Покровский А. В., эти показания относительные. Однако в большинстве случаев при улучшении общего состояния пострадавшего после наложения лигатуры на сосуд может быть выполнена реконструктивная операция, а при наличии гнойной раны – обходное шунтирование. По мнению ряда специалистов, перевязка одной из парных артерий предплечья в нижней трети не сказывается на функции конечности. Другие же авторы считают, что лигирование магистральной артерии приводит к нарушению кровоснабжения тканей на уровне кисти и связанным с этим расстройствам функции последней. В настоящее время при наличии соответствующих условий рекомендуется восстанавливать даже одну поврежденную парную артерию. По данным Лыткина М. И. и Коломийца В. П., количество лигатурных операций составляет 21,6 %.

Опасность развития гангрены конечности в зависимости от уровня перевязки сосуда не одинакова. Наиболее опасными являются перевязки бедренной артерии до уровня отхождения глубокой артерии бедра гангрена развивается в 81 % случаев, подколенной артерии – в 72,5%. подмышечной артерии – в 43 %, плечевой артерии до уровня отхождения глубокой ветви – в 56 % случаев. Количество неблагоприятных исходов резко увеличивается при обширных повреждениях мягких тканей из-за ухудшения коллатерального кровообращения. При перевязке даже одной артерии предплечья гангрена развивается у 1,5% пострадавших, а при перевязке двух артерий предплечья в средней и верхней трети может достигать 53 %.

В случаях, когда гангрена конечности при наложении лигатуры на травмированный магистральный сосуд не развивается, возникают такие осложнения, как ишемическая контрактура дистального сегмента конечности и «болезнь перевязанного сосуда». Возрастает и опасность развития анаэробной инфекции при лигировании сосуда. Так Покровский А. В. описывает такие осложнения при перевязке плечевой артерии, а также при перевязке лучевой и локтевой артерий. Кроме этого, использование лигатуры с целью временного гемостаза нежелательно из-за тромбоза сосуда на протяжении, а выполнение в дальнейшем сосудистого шва осложняется гангреной конечности в 12,7 %.

По классификации травматических повреждений магистральных сосудов, предложенной в 1972 году Watson–Jones, различают следующие виды повреждений:

контузия артерии, вызывающая ее рефлекторный травматический спазм;
контузия артерии, приводящая к тромбозу на уровне повреждения или эмболии в дистальном отделе;
перфорация или разрыв артерии, обуславливающие наружное кровотечение;
перфорация или разрыв артерии, вызывающие внутреннее кровотечение, артериальную гематому, травматическую аневризму или артерио-венозную фистулу.

Каждое из этих повреждений, по мнению автора, может заканчиваться либо выздоровлением, либо развитием фолькмановской ишемической контрактуры или гангрены конечности.

Петровский Б. В. и Плоткин Ф. М. выделяют закрытые и открытые травматические повреждения кровеносных сосудов. При открытых повреждениях раневой канал проходит через все слои, начинаясь от кожного покрова. Открытые раны разделяют на колотые, нанесенные режущими предметами, с полным или неполным нарушением целостности артерии, и огнестрельные. Закрытые повреждения кровеносных сосудов делят на контузии (повреждение только внутренней оболочки сосуда) и разрывы (повреждены все три оболочки сосуда).

Заслуживает внимания и оригинальная классификация, предложенная Лыткиным М. И. И Коломийцем В. П. Авторы выделяют острую травму без нарушения анатомической непрерывности и острую травму с анатомическими нарушениями стенки артерии.

Покровский А. В. также делит повреждения сосудов на открытые и закрытые, в зависимости от наличия или отсутствия повреждений кожных покровов.

Открытые повреждения сосуда при этом имеют три степени выраженности:

1 степень – повреждение наружных слоев сосуда без повреждения интимы;

2 степень – сквозное ранение стенки сосуда;

3 степень – полное пересечение сосуда.

При закрытых травмах различают также три степени повреждения сосудистой стенки:

1 степень – повреждение только интимы (возможен тромбоз сосуда);

2 степень – повреждение интимы и медии (возможно образование аневризмы);

3 степень – повреждение всех слоев сосуда.

Кроме того, повреждения сосудов делят на осложненные и неосложненные. К острым осложнениям относят кровотечение, шок, острую артериальную недостаточность. Выделяют также сочетанные повреждения сосудов (с повреждением костей, сухожилий, мышц, нервов).

В большинстве классификаций используются следующие принципы деления травм сосудов:

Тип травмы: травма сосудов мирного времени и военная (боевая).
Вид травмы: острая травма сосудов и последствия острой травмы.
Разновидности травмы: одиночные и множественные повреждения артерий, вен, а также одновременно артерий и вен.
По причинному фактору различают травмы: бытовую, умышленную, дорожную, производственную, спортивную, ятрогенную, суицидальную.
По характеру повреждения кожных покровов и сосудистой стенки: открытые проникающие, открытые непроникающие, закрытые проникающие, закрытые непроникающие.
По механизму травмы: колото-резаные, рвано-ушибленные, огнестрельные, контузии сосудов, сдавления, спазм.
По отношению к другим органам и тканям: условно-изолированные, сочетанные (сосуды, нервы, сухожилия, кости, суставы, мышцы, внутренние органы, железы), а также неполные и полные травматические ампутации.
По осложнениям: ранние (кровотечения, геморрагический шок, напряженная пульсирующая и не пульсирующая гематома, посттравматический тромбоз, острая ишемия и гангрена конечности), поздние (артериальные и венозные аневризмы, их инфицирование и разрывы, «болезнь перевязанного сосуда», артерио-венозные аневризмы и соустья, ишемическая контрактура, экстравазальные сдавления сосудов).