Особенности обследования пострадавших с травмами сосудов

Итак, с чего же начать обследование больного?

Первостепенной является оценка общего состояния больного, так как тяжелые травмы, особенно множественные и сочетанные, часто сопровождаются кровопотерей, нарушениями каркасности грудной клетки, расстройствами различных функций внутренних органов в связи с их разрушением или патологическими сдвигами в системе регуляции. Зачастую этот комплекс повреждений ведет к развитию жизнеугрожающего шока, требующего максимально активного проведения неотложных мероприятий по стабилизации деятельности жизненно важных функций.

В ответ на тяжелую травму развивается общее патологическое состояние, которое в литературе последних лет именуют полиорганной недостаточностью (ПОН). Оно характеризуется функциональной несостоятельностью двух и более систем или органов, играющих важную роль в жизнеобеспечении организма.

Начало ПОН дают такие виды состояний, как тяжелый травматический шок, острая кровопотеря, тяжелая форма черепно-мозговой травмы, множественный перелом ребер, осложненный пневмо- и гемотораксом.

До недавнего времени многие пострадавшие погибали в остром периоде шока. В настоящее время, в связи с успехами современной реаниматологии, нередко удается вывести больного из критических состояний в остром периоде. Однако в ближайшие дни развивается функциональная недостаточность одновременно всех органов и систем.

В патогенетических механизмах ПОН различают одно- или двухфазный вариант развития.

При первой форме уже в ближайшие 1-1,5 суток после травмы возникают и прогрессируют острые нарушения газообмена, а уже к ним последовательно присоединяется функциональная недостаточность пече^ни> почек, системы гомеостаза и т. д.

Вторая форма именуется двухфазной, так как при ней после выведения из шока отмечается временная стабилизация состояния пострадавшего. Однако в случае присоединения инфекции, приобретающей септический характер, возникает дисфункция важнейших систем жизнеобеспечения. В таблице 8 представлены признаки и сроки клинического проявления ПОН после тяжелых травм.

Бригада скорой медицинской помощи доставляет пострадавшего с тяжелой сочетанной травмой в приемное отделение специализированного стационара. Дежурный врач получает от сотрудников скорой помощи (СП), родственников, а иногда и самого больного необходимые анамнестические сведения, чтобы составить представление о механизме травмы, возможных повреждениях, сопутствующих заболеваниях.

В тяжелых случаях критического нарушения жизнедеятельности систем или органов пострадавшего доставляют сразу в палату интенсивной терапии и реанимации или даже в операционную.

Первая задача диагностики состоит в выявлении и быстром устранении всех уфожающих жизни расстройств. Срочная диагностика всегда сложна, но с особыми трудностями врач сталкивается при закрытом повреждении нескольких полостей на фоне шока, алкогольного опьянения и действия наркотических или седативных препаратов.

Тем не менее диагноз должен быть сформулирован в ближайшие минуты после поступления с четким ответом на вопрос о необходимости неотложной операции. Установка на «динамическое наблюдение» и так называемую пролонгированную диагностику порочна, ибо малейшая задержка, например, с выявлением внутреннего кровотечения, ведет к необратимым последствиям.

В ходе осмотра врач концентрирует внимание на общем состоянии пострадавшего, расстройствах сознания и имеющихся наружных повреждениях (раны, ссадины, кровоподтеки, пульсирующие гематомы), а также на деформациях скелета и ограничениях движений в суставах. Пальпацию всех областей проводят тщательно, начиная с головы и перемещаясь последовательно до стоп. Выявляются все болезненные точки, крепитация костных отломков, проверяются осевые нагрузки. Отдавая должное всем классическим приемам диагностики, следует отметить их ограниченность применительно к тяжелым и сочетанным травмам. Поэтому в неясных случаях следует прибегать к объективным методам распознавания (особенно при полостных повреждениях), таким как плевральная пункция или лапароцентез.

В итоге первичного обследования важно оценить общую тяжесть повреждения и сопутствующих функциональных расстройств. Для оценки глубины расстройств сознания предложена специальная шкала.

При легких и средней тяжести повреждениях поведение больного обычно активное, он может самостоятельно идти, сидеть, производить движения неповрежденными конечностями, в горизонтальном положении без труда приподнимает голову, верхнюю часть туловища. Сознание ясное, речевой контакт не затруднен. Кожные покровы и слизистые сухие, обычной температуры и окраски. Дыхание не учащено, нормальной глубины, без участия вспомогательных мышц; частота пульса и артериальное давление в пределах возрастной нормы или «рабочих» для конкретного пациента параметров. При тяжелых повреждениях больной лежит, поведение пассивное (например, при тяжелой кровопотере и шоке), положение тела или его сегментов вынужденное. При дыхательной недостаточности, например, больной делает безуспешные попытки занять полусидячее положение. При переломах таза часто отмечается анталгическая поза «лягушки» (поза Вопковича). Сознание может быть утрачено или сохранено, отмечаются дезориентация, заторможенность, трудность речевого контакта, монотонность речи.

Бледность кожных покровов и слизистых, снижение их температуры, избыточная влажность наряду с учащением пульса, снижением артериального давления свидетельствуют о кровопотере и шоке.

Цианоз лица, подногтевых пространств, частое поверхностное дыхание – признаки дыхательной недостаточности, причиной которой могут быть тяжелые повреждения груди, осложненные напряженным пневмотораксом, окончатыми переломами ребер, эмфиземой средостения и т. д. Естественным было бы обратить при этом внимание на степень и характер участия грудной клетки в акте дыхания: могут отмечаться неравномерное заполнение обеих половин грудной клетки, западение ее участков на вдохе, увеличение одной из половин, набухание межреберных мышц и т. д.

При травмах груди и живота, сопровождающихся внутренним кровотечением, больной бледен, АД снижено, пульс учащен, слабого наполнения. Может наблюдаться быстрое падение кровяного давления по типу коллапса.

В предлагаемой схеме первичного осмотра и исследования пострадавшего следует особенно подчеркнуть, что выделение группы больных нестабильное общее состояние которых связано со значительной кровопотерей, должно производиться предельно оперативно, в связи с чем должен быть задействован целенаправленный комплексный поиск скопления излившейся крови во внутренних полостях тела или межтканевых пространствах с учетом наиболее типичной локализации. Наиболее часто это Трудная и брюшная полости, паранефрий, футлярные тканевые комплексы непосредственно окружающие место перелома.

К сожалению, последняя из перечисленных локализаций иногда ускользает от внимания. Например, при закрытых переломах костей таза, при множественных переломах костей конечностей кровопотеря может достигать 2-3 л; при обычном закрытом переломе бедра крово- и плазмопотеря в течение первых суток может составить 1-1,5 л, при переломах костей голени – 500-700 мл.