Ошибки диагностики травматической ишемии

Ошибки характерны для начального этапа диагностики артериального повреждения (около 10%) и их предупреждение существенно для прогноза. Обстоятельства свидетельствуют о том, что ошибки чаще встречаются при политравме.

1.  Скрытые формы ишемии характерны для сочетанной травмы, особенно при наличии множественных повреждений на протяжении. Открытый перелом кости, обширные повреждения мягких тканей, нарастающий отек создают трудности в определении ишемической причины неврологических расстройств и исследовании периферического пульса. У раненых в состоянии комы и шока внимание специалиста концентрируется на жизненно опасных повреждениях (разрыв печени или селезенки). В таком состоянии пострадавшего на фоне сердечно-сосудистого коллапса ишемию конечности невозможно оценить полноценно. Основным симптомом является асимметрия пульса на пораженной и непораженной конечности.

2.  Прогрессирующая форма ишемии. Начальная стадия ишемии полисимптомна и часто действует на хирурга успокаивающе. Следует не Успокаиваться, а стремиться выявить характерное из общего количества признаков; распространение по конечности болей, не купирующихся с иммобилизацией места перелома, формирование несоответствующей предполагаемой травме гематомы, систолический шум в месте повреждения, асимметрия цвета или температуры поврежденного и непобежденного сегментов конечностей, запустевание поверхностных вен, парестезии или дистальные гипоестезии. Риск поддаться обману в момент, за которым наступает этап полной ишемии, не исключен.

3. Периферический пульс. Определение пульсации магистральных артерий исследуемого сегмента не является доказательством целостности Сериального русла. Проходимость магистральной артерии может быть некоторое время сохранена при наличии ее повреждения (боковое ранение, разрыв интимы), но в последующем в месте повреждения возникав острый тромбоз артерии.

4.  Состояние периферического пульса после вправления перелома или вывиха. В этих случаях имеет место двойной риск:

• в случае появления дистального пульса вновь необходимо срочное измерение дистального артериального давления и постоянный его контроль;
• в случае стойкой потери пульса после манипуляций вправления травматический артериальный спазм, как правило, исключается.

Этих ошибок следует опасаться, когда речь идет о переломах или вывихах с наличием ишемии конечности, особенно в области локтевого или коленного сустава. Такая ишемия должна рассматриваться как результат повреждения плечевой или бедренной артерии.

Таким образом, срочность диагностики имеющихся повреждений остается лучшей гарантией благоприятного прогноза: выгоднее ошибочно выполнить диагностическую манипуляцию, чем недооценить повреждение артерии. Удовлетворение этого требования заключается в неукоснительном соблюдении следующих принципов:

• при любой травме конечности должно быть выполнено хотя бы элементарное исследование (пальпация пульса, допплерография) для исключения сосудистого повреждения;
• при закрытой травме конечности высокого риска с повреждением мягких тканей, тем более в проекции сосудистого пучка, при определении показаний к инструментальному исследованию склоняются в пользу максимально информативного исследования – артериогра- фии;
• заключение о политравме должно быть сразу максимально исчерпывающим, а не замыкаться только на видимых повреждениях;
• сохранение нормального дистального пульса не является гарантией отсутствия повреждения артерии.