Общие принципы хиругической коррекции травмы сосудов

Сосудистые травмы относятся к экстренной хирургии: всякая задержка с реваскуляризацией содержит в себе риск получения неблагоприятного результата. Поспешность в диагностике и ссылка на обстоятельства должны быть исключены. Знание симптомов повреждения сосудисто-нервного пучка, изучение и строгая оценка особенностей сочетанной травмы позволяют избегать ошибок в диагностике скрытых сосудистых повреждений.

При травме важным прогностическим фактором является своевременность диагностики всех повреждений. Важнейшим методом диагностики из всех существующих остается клинический осмотр пострадавшего. Качество проведенного клинического исследования часто определяет необходимость назначения дополнительных методов диагностики, выполнение которых связано с дополнительной затратой времени. Оценка сознания пострадавшего, оценка артериального давления, наличия неврологического дефицита, пальпация пульса и аускультация сердца и легких, быстрое, но качественное и полное исследование живота, грудной клетки, состояния головы, шеи и конечностей – эти исследования позволяют определить очередность и вид дополнительных методов инструментальной диагностики.

Дооперационная артериография, часто выполняемая с целью документирования клинически уже диагностированных повреждений, занимает много времени. В большинстве ситуаций это исследование может быть выполнено во время операции. Качество и своевременность диагностики состояния травмированных тканей являются важнейшими условиями сохранения органа, его функциональной полноценности, а порой и жизни пострадавшего.

Целью предпринимаемого лечения должно быть сохранение функционально полноценной конечности. Наличие артериального повреждения, проявляющегося выраженностью ишемического синдрома, является прогностически определяющим фактором исхода травмы. В частности, это касается повреждений различного характера области подколенной или локтевой ямки. Восстановление артериального кровоснабжения и венозного оттока должно быть максимально полноценным.

Качество (прочность) шва не должно быть единственной озабоченностью хирурга. Улучшению прогноза способствует множество других дополнительных и очень важных манипуляций: правильная установка временного артериального шунта, полноценное «отмывание» конечности на операционном столе, обязательное восстановление вен, интраоперационная артериография с целью контроля полноценности реваскуляризации, хорошая адаптация концов поврежденных нервных стволов, остановка капиллярного кровотечения из травмированных мягких тканей, разгрузочная апоневрозотомия.

Только при соблюдении этих жестких условий можно надеяться на успех. Как показывает наш опыт оказания помощи пострадавшим, число ампутаций при травме конечностей с повреждением сосудов может быть снижено в среднем до 10-12%.

При наличии обильного кровотечения из раны, расположенной в проекции магистрального сосуда, диагностика повреждения последнего в большинстве случаев несложна. При отсутствии наружного кровотечения, а также при закрытых повреждениях магистральных сосудов диагностика представляет определенные трудности. В данной ситуации используем допплерографическое исследование и определение градиента давления в поврежденной и здоровой конечностях. Дальнейшая тактика зависит от этого показателя. Общие принципы коррекции артериальной травмы представлены нами на схеме.

Отдаем предпочтение всегда общей анестезии, даже в ситуациях с периферическим поражением. Это способствует более быстрой коррекции сочетанных повреждений, особенно при политравме. Общее обезболивание необходимо для снятия боли, аггравирующей состояние шока.

При тяжелых сочетанных травмах из-за частого развития коагулопатии через гемодилюцию необходимо наблюдение за гемостазом.

Предупреждение инфекции должно включать профилактику столбняка и газовой гангрены, особенно в случаях открытого перелома конечности или таза. Обязательна профилактика жировой и тромбэмболии. особенно при костно-сосудистых повреждениях.

Доступы и подготовка кожи. Подготовка операционного поля должна позволять подготовить аутовену и оставлять свободным дистальный сегмент конечности для контроля пульса.

Доступ должен быть достаточно широким, чтобы было возможно контролировать зону кровотечения в соответствующей артерии на дистанции от гематомы и зоны поражения в проксимальном и дистальном направлениях.

Хирургическая техника. Кровоостанавливающий жгут должен быть немедленно снят сразу при поступлении пострадавшего в стационар. В случаях, если кровотечение продолжается, провизорный гемостаз может быть обеспечен на этапе приемного покоя, а также во время обнажения сосуда в условиях операционной – пальцевым прижатием выше места повреждения артерии или тампоном, введенным в рану. Гемостаз может быть также выполнен тугим тампонированием раны с последующим наложением давящей бинтовой повязки или ушиванием кожи над тампонами, а при четком выявлении в ране обнаженного сегмента поврежденной артерии и контроле ситуации до и ниже поражения – наложением зажима типа «бульдог». Это позволяет проводить реанимационные мероприятия и выведение пострадавшего из шока без лишней кровопотери.

Тромбэктомия катетером Фогарти будет эффективно использована перед любой попыткой реваскуляризации.

Перфузия в нижележащий сегмент охлажденного до 4°С раствора типа Рингера в сочетании с гепарином и маннитолом, а также реополиглюкина, новокаина, папаверина, витаминов группы В и С особенно эффективна в ситуации с продолжительной ишемией из-за поражения артерии и вены с целью ограничить или уменьшить отек или тромбоз на протяжении.

В случаях возможного развития критической ишемии и вынужденной «задержки» реваскуляризации методом выбора при попытке сохранения конечности является использование временного внутрисосудистого шунта.

От применения лигатурных операций полностью отказаться нельзя. Они иногда могут быть использованы как вариант временной или окончательной остановки кровотечения при крайне тяжелом состоянии пострадавшего или необходимости восстановительных операций на других органах.

Восстановление магистрального сосуда должно стать правилом. Концы сшиваемого сосуда должны быть освежены (целы, бездефектны). Резекция зоны контузии после макроскопического исследования должна быть полноценной. Тип травмы и протяженность резекции поврежденного сосуда определяют выбор техники реконструкции последнего. В частности, возможны:

• простой шов боковой раны сосуда;
• шов с ангиопластикой или «заплатой» в случае боковой раны сосуда с потерей части стенки; венозная или искусственная «заплата» позволяет восполнить дефект и избежать стеноза;
• шов по типу конец-в-конец с резекцией сегмента сосуда или без, если потеря ткани последнего менее 2 см; шов должен быть без натяжения или ротации, конечность вытянута;
• при широкой интерпозиции использовали фрагмент большой подкожной вены контрлатеральной конечности (особенно при наличии поражений вен на поврежденной конечности); могут быть использованы для венозной аутопластики подкожные вены верхней конечности. Вена всегда используется нами в положении инверсии. Несопоставимость диаметров вены и поврежденной артерии может быть компенсирована гидравлическим растяжением первой, выбором вены на протяжении в месте слияния двух ветвей или использованием сложных видов венозной аутопластики типа «лепестковой». Подкожная вена не лишена такого осложнения, как инфицирование, хотя она более устойчива к инфекции по сравнению с другими видами трансплантатов. Инфекция трансплантата опасна эрозивным кровотечением.

Термино-терминальная интерпозиция венозного аутотрансплантата в анатомической позиции – лучшая техника реваскуляризации. Экстраанатомическое шунтирование предпочтительно при сочетанной травме с обширной контузией мягких тканей.