Общие положения о травме сосудов
Разнообразие видов травм подразумевает множество видов повреждений сосуда.
Травма сосуда с нарушением целостности стенки. Повреждение стенки по всей окружности сосуда. Встречается чаще других видов и рассматривается как полный разрыв сосуда.
Почти во всех случаях сопровождается значительным сокращением проксимального и дистального концов сосуда (диастазом или расхождением). Иногда, особенно в больших мышечных массах (на плече, предплечье, бедре, голени), этот диастаз может быть существенным и составлять от 3 до 5 сантиметров и более. При этом как проксимальный, так и дистальный концы сосуда сокращаются из-за спазма продольного слоя мышечной стенки, спазм же циркулярного слоя влечет за собой закрытие просвета, способствуя быстрому прекращению кровопотери.
Повреждение боковой стенки сосуда. При этом виде повреждения дефект составляет половину или менее окружности сосуда (точечный, продольный, поперечный); в отличие от предыдущего повреждения встречается значительно реже. Спонтанный гемостаз в таких случаях исключен и продолжающееся кровотечение проявляется либо в виде формирования пульсирующей гематомы с исходом в ложную аневризму, либо наружу.
Одновременное повреждение артерий и вен. Это частная Форма боковых повреждений. Особенностью их является формирование артерио-венозных соустий из-за одновременного повреждения вены.
Контузия сосуда. В таких случаях имеет место неполное повреждение стенки артерии или ее слоев. Этот вид повреждения наблюдается при закрытой травме (растяжение, падение с высоты и пр.).
Подадвентициальный разрыв, частичный или полный разрыв средней (media) и внутренней (intima) оболочек сосуда – наиболее часто встречающийся вид контузии артерии. Наружная оболочка, или адвентиция, ограничивает распространение подадвентициальной гематомы.
Изолированный разрыв интимы. Речь идет об изолированном повреждении внутренней оболочки сосуда – интимы, наиболее тонком и ранимом слое, – частичном или полном (циркулярном). Чаще всего такие ограниченные анатомически повреждения приводят к тяжелым последствиям из-за неизбежного формирования тромба в месте повреждения интимы или всего просвета сосуда.
Контузия сосуда с разрывом стенки. Представляет собой сложную травму, часто протяженную, с обширными повреждениями всех слоев стенки сосуда с преобладанием одиночных или множественных разрывов. Анатомически они являются наиболее тяжелыми, чаще необратимыми и требующими резекции всего поврежденного сегмента. Контузия сосуда с разрывом стенки наблюдается в подавляющем большинстве случаев при огнестрельных ранениях или при обширных костно- мышечных множественных повреждениях (автомобильная, железнодорожная травма).
Таким образом, травматические повреждения артерий многообразны. Хирургическая тактика при всех видах травмы сосуда преследует цель восстановления кровоснабжения органа и может быть представлена простым швом сосуда, ограниченной резекцией поврежденного сегмента и наложением анастомоза конец-в-конец и, наконец, протяженной резекцией поврежденного сосуда и замещением удаленного сегмента аутовеной или протезом.
Образование артерио-венозных соустий. Образование «острого» артерио-венозного соустья сразу после травмы является редкостью. Формирование фистулы происходит обычно в течение многих дней и недель и может иметь самые разные анатомические варианты: диагностируют их на расстоянии и ошибочно принимают за артериальную аневризму.
Местно они проявляются дрожанием и протяженным шумом, усилившимся в систолу и исчезающим при компрессии артерии выше соустья; припухлостью, напоминающей аневризму.
Регионально «участие» артерии в формирующемся соустии остается чаше незаметным. Все видимые проявления относятся к поверхностным венам (вторичное расширение вен, цианоз, отек дистальных сегментов конечности).
Общие изменения в организме характерны для длительно существующих артерио-венозных соустий крупных сосудов из-за влияния на общую гемодинамику и увеличения нагрузки на сердце.