Местные факторы

К местным факторам, существенно влияющим на прогноз при травме конечности с повреждением магистрального сосуда, относятся длительность ишемии и степень ее проявления.

Фактор времени является решающим: быстрая диагностика и раннее восстановление кровоснабжения являются лучшей гарантией успеха Однако время прекращения кровообращения в тканях не является абсолютным критерием необратимых изменений. Поздняя реваскуляризация, выполненная по истечении 6 часов, может также привести к успеху, так как жизнеспособность дистальных сегментов конечности во многом зависит от места повреждения магистрального сосуда и наличия сети коллатерального кровообращения.

Выраженность ишемии при всех обстоятельствах является основным прогностическим фактором и условием успеха или неуспеха консервативного лечения.

Локализация повреждения артерии. От локализации повреждения зависят три ведущих момента, определяющих прогноз: распространенность ишемии, риск ишемической гангрены и возможность восстановления кровоснабжения.

Ишемия, вследствие повреждения проксимального сегмента магистральной артерии, является усугубляющим прогноз фактором. Она обусловливает риск быстрого нарастания гангрены. Повреждение сосуда в анатомической зоне хорошо развитого коллатерального кровообращения гораздо менее опасно.

Возможность восстановления артериального кровоснабжения зависит в свою очередь от многих условий: размеров и вида повреждения артерии, наличия и протяженности тромбоза дистального и проксимального русла, диаметра этой артерии.

Состояние окружающих поврежденную артерию тканей. Частота сочетанных повреждений артерий и вен составляет около 40%. Основной локализацией таких повреждений является бедренно-подколенный сегмент.

Травма вен. В момент травмы повреждения магистральных вен сопровождаются массивным кровотечением, усугубляющим гиповолемию и, соответственно, и ишемию.

Во время обработки раны или хирургического вмешательства повреждения крупных вен (подвздошных, бедренных) могут оказаться трудными для выявления, остановки кровотечения и тем более для их восстановления.

При восстановлении изолированного повреждения артерии лигирование небольших вен, окружающих артерию, и, таким образом, уменьшение венозного возврата способствуют появлению отека, усугубляющего компрессию мышечных масс, что оправдывает выполнение профилактической фасциотомии. Лигирование вен может также способствовать развитию в послеоперационном периоде тромбофлебита.

Следовательно, лигирование травмированных вен нецелесообразно и не должно выполняться; восстановление же их просвета должно стать принципиальным положением и соблюдаться насколько позволяет ситуация. В лучшем случае восстановление полноценного венозного оттока производится перед артериальной реконструкцией. Конечно, низкое венозное давление является предпосылкой для возникновения флеботромбоза. Однако опыт показывает, что даже при тромбозе места реконструкции (наблюдается крайне редко) происходит частичная или полная реканализация восстановленного венозного русла.

Повреждение нервов. Повреждение может быть следствием нарушения артериального кровоснабжения и характеризует тяжесть развития ишемии. Травма нерва является следствием прямого удара, сдавления и т.д. Частота повреждений нервов колеблется от 10 до 40%. Наличие неврологических расстройств является одним из признаков повреждения сосуда при травме верхней конечности и, в частности, подмышечной артерии, где анатомически эти образования близко расположены друг к другу. Восстановление целостности нервных стволов может быть выполнено как одновременно с реконструкцией сосудов, так и вторым этапом. Сложностью восстановления является необходимость использования микрохирургической техники, специального микрохирургического инструментария и шовного материала (7/0-8/0).

Травма мягких тканей. Обширность повреждения мягких тканей, и в особенности мышц, также определяет прогноз жизнеспособности конечности. Определение жизнеспособности травмированных тканей всегда затруднено. Усугубление ишемии, протяженность некроза из-за повреждения коллатеральных сосудов, отек, травматическая контузия и расслоение существенно увеличивают риск возникновения синдрома рециркуляции и способствуют развитию инфекции в ране. Инфицирование места расположения артериальной реконструкции или протеза способствует развитию сепсиса.

Костно-суставная травма. Частота сочетанной костно-суставной травмы и магистральных сосудов составляет около 40 %. Преобладающей локализацией таких травм является область плечевого и коленного суставов.

Опоздание с реваскуляризацией отягощает прогноз, в связи с чем костная стабилизация может быть отсрочена. В случаях необходимости сложной костно-суставной реконструкции и выполнения ее в первую очередь кровоснабжение должно осуществляться с использованием временного внутрипросветного артериального шунта.

Таким образом, прогноз при ассоциированном повреждении тканей во многом зависит от выраженности артериальной травмы.

Adblock
detector