Лечение травмы сосудов верхних конечностей

При таком виде повреждения сосудов тактика только хирургическая. Вмешательство необходимо выполнять всегда, даже при отсутствии признаков выраженной ишемии, так как оно позволяет практически всегда восстановить адекватное кровоснабжение мышц и нервных стволов, даже незначительное снижение питания которых в последующем существенно сказывается на функции конечности. Мышцы всей конечности, и особенно кисти, очень чувствительны к снижению артериального притока. В большинстве случаев недостаточного кровоснабжения мышц конечности возникает контрактура Фолькмана, заключающаяся в появлении и прогрессировании гипотрофии конечности, мышечной контрактуры.

Одной из существенных особенностей ранений этой локализации является укладка пострадавшего и подготовка операционного поля. Пострадавшего укладывают в положение на спине с валиком под плечевым поясом на стороне поражения, конечность отводится в сторону и укладывается на дополнительный столик, голова повернута в противоположную сторону. Производится обработка всей верхней конечности, шеи и грудной клетки на стороне поражения, так как в любой момент может потребоваться расширение операционного доступа. Также обрабатываются обе нижние конечности на случай забора венозного трансплантата или нерва.

Подключичная и подмышечная артерии. Проблемы доступа решаются в зависимости от выраженности кровотечения и важности «зоны поражения». Во-первых, выполняется доступ к магистральному сосуду проксимальнее места повреждения: — надключичный доступ, если речь идет о ранении основания шеи или надключичной области;

  • переднебоковая торакотомия в третьем межреберье, если речь идет о ранении левой подключичной области;
  • комбинированный надключичный доступ и срединная стернотомия при ранении правой подключичной области;

Эти доступы могут также дополнять друг друга в зависимости от хода раневого канала. Иногда предварительный гемостаз может быть выполнен и при расширенной цервикотомии, если раневой канал расположен в надплечье.

В других ситуациях целесообразно придерживаться следующих доступов:

  • к подключичной артерии выполняется медиальный надключичный доступ длиной 6-7 см с пересечением ключичной головки грудино-ключично-сосцевидной и передней лестничной мышц, сберегая при этом диафрагмальный нерв, или срединная стернотомия;
  • к начальному сегменту подмышечной артерии может быть выполнен доступ по ходу дельто-пекторальной борозды с пересечением сухожилия малой грудной мышцы.

В случае сочетайного повреждения сосудов и плечевого сплетения ревизия сплетения должна быть выполнена тщательно. Доступ при этом должен быть широким: от мастовидного отростка по заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, далее с поворотом под прямым углом, через надключичный с продолжением по дельто-пекторальной борозде и, при необходимости, с продолжением на внутреннюю поверхность плеча в проекции сосудистого пучка. Контроль состояния сосудов выше и ниже места повреждения может потребовать пересечения или резекции ключицы. Остеосинтез пересеченной ключицы выполняется в конце вмешательства. Поднадкостничная резекция внутренних двух третей ключицы не представляет сложностей и не дает вторичных осложнений. В то же время потеря ключичной опоры плеча отягощает состояние верхней конечности и нецелесообразна в случаях, когда имеется повреждение плечевого сплетения. Поэтому в настоящее время в подобных критических ситуациях мы начинаем вмешательство выполнением ревизии подключичной артерии в области ее прохождения под ключицей. Восстановление целостности артерии редко удается осуществить выполнением простого шва из-за обилия коллатеральных сосудов в этой области и невозможности мобилизации артерии на протяжении. Немаловажной задачей в этом случае является сохранение всех коллатералей, важность которых в кровоснабжении конечности нельзя недооценивать. Как правило, восстановление целостности сосуда осуществляется с использованием фрагмента большой подкожной вены в положении инверсии. Использование искусственного протеза в области наиболее мобильного сустава нецелесообразно, тем более при выполнении реконструкции по экстренным показаниям. Реконструкция — артерия-вена-артерия выполняется при наложении анастомозов по типу конец-в-конец.

Повреждения вен в этой области, как правило, менее значимые и в сравнении с повреждением вен нижних конечностей не имеют столь тяжелых последствий. В то же время, если подключичная или подмышечная вены повреждены, мы предпочитаем восстановление этих повреждений с использованием венозной «вставки» (также из большой подкожной вены, но в положении без инверсии) перед реконструкцией артерии.

Ревизия нервного пучка выполняется при достаточном доступе на всем его протяжении: так же как и сосуды, нервное сплетение располагается в ретроклавикулярной области и подвергается ревизии во время реконструкции сосуда. Нейростимуляция, проводимая во время вмешательства, может помочь в уточнении топографии повреждения. В этом случае могут рассматриваться как минимум два варианта действий хирурга:

1. Фиксировать выделенные концы пересеченного нерва к апоневрозу или в подкожной клетчатке и возобновить их реконструкцию в последующем. В пользу этой точки зрения свидетельствует следующее:

  • возможность не продолжать хирургическое вмешательство в случае риска для жизни,
  • трудность оценки жизнеспособности нерва в зоне поражения;

Будет предпочтительным отвести нервные стволы от места реконструкции сосуда, что в последующем значительно облегчит их восстановление. Непосредственно после вмешательства протокол операции целесообразно уточнить схемой выявленных повреждений нервов и сосудов. В последующем, при подготовке и выполнении второго этапа операции, это позволит уменьшить травматизм второго вмешательства и сократить время поиска концов поврежденных нервов.

2. Восстановить поврежденные стволы. Иногда первичное восстановление нерва кажется вполне возможным. Дефект восстанавливается с использованием большого подкожного нерва, взятого с нижней конечности. Длина возможного замещения около 100 см. Анастомоз выполняется обычно при помощи микрохирургической техники тончайшими нитями 8/0-9/0.

При первичном восстановлении нерва необходимо всегда быть уверенным в отсутствии других его повреждений на протяжении основного ствола и его ветвей, как в проксимальном направлении, так и дистальном.

По завершении реконструкции сосудов и нервов пострадавший должен находиться под наблюдением. Синдром реваскуляризации на уровне верхней конечности с его местными и общими проявлениями наблюдается крайне редко. В то же время постоянный контроль давления в мышечном ложе представляется важным в случаях, когда движения либо чувствительность остаются парализованными. Повышение давления выше 45 мм рт. ст. позволит вовремя определить показания к фасциотомии.

Результаты. Прогноз в отношении выздоровления пострадавшего чаще всего определяется наличием сочетанных повреждений. Что касается сохранения жизнеспособности конечности, то у некоторых пациентов вопрос об ампутации должен быть решен при первичной хирургической обработке всех повреждений при:

  • выраженной тяжести местных повреждений конечности — неврологических, костно-мышечных, сосудистых, а также кровотечении, угрожающем жизни;
  • явном опоздании с реваскуляризацией ишемизированной конечности из-за коррекции угрожающих жизни других повреждений.

Ранние ампутации при синдроме реваскуляризации верхней конечности с анурией крайне редки. Отдаленный результат зависит, как правило, не столько от сосудистой травмы, сколько от сочетанных с ними повреждений нервов. Восстановление иннервации — это процесс, растягивающийся на многие годы. Начинается этот процесс по прошествии 3 недель послеоперационной иммобилизации под контролем ортопеда. При крайне тяжелых видах повреждений конечности полное восстановление функции удается редко. Восстановление иннервации избавляет пострадавшего от болей и позволяет добиться относительно неплохих результатов.

Таким образом, травмы подключично-подмышечной области относятся к сложным и тяжелым. Их диагностика может быть затруднена из-за богатства коллатерального кровоснабжения и наличия, как правило, тяжелых сочетанных повреждений. Целесообразно назначать артериографию практически при всех тяжелых повреждениях надплечья и области плечевого сустава. В экстренной ситуации, когда возникают проблемы с остановкой кровотечения, следует начать вмешательство с пережатия магистрального сосуда из торакотомического доступа.

Adblock
detector