Лечение травмы предплечья с повреждением магистральных артерий

Известно, что перевязка артерий предплечья в абсолютном большинстве случаев не приводит к развитию критической ишемии конечности. Однако на основе опыта мы считали целесообразным изучение отдаленных результатов лечения больных с сочетанными повреждениями магистральных сосудов на уровне предплечья, чтобы попытаться ответить на ряд вопросов, от решения которых, как нам кажется, зависит восстановление и сохранение функции кисти после травмы:

1. Влияет ли перевязка одной из парных артерий на дальнейшую функцию кисти?
2. Какая из артерий — локтевая или лучевая имеет преимущества при реконструкции?
3. Когда при сочетанной травме предплечья имеются условия для выполнения сосудистого шва, первичного шва нерва? Функция кисти после вторичного раннего или позднего шва нерва?
4. Какие методы стабилизации костных отломков при костно-сосудистой травме наиболее рациональны?
5. Показания к первичной ампутации травмированной конечности?
6. Анализ неудовлетворительных отдаленных результатов лечения.

По поводу сочетанных повреждений магистральных сосудов предплечья с 1989 по 1998 гг. мы наблюдали 63 пострадавших.

В основном у них были повреждения вследствие бытовых травм – 55 (88 %) пострадавших, в том числе 49 мужчин трудоспособного возраста (77,7 %). Ранения были нанесены колющими и режущими предметами в 61 (96,8 %) случае. Преобладали повреждения предплечья в нижней его трети – 47 (74,6 %). При первичной хирургической обработке у 48 (76,1 %) пострадавших выполнено лигирование поврежденного сосуда в ране (1989-1994 гг.). Причем в одном случае были перевязаны сразу обе поврежденные артерии (лучевая и локтевая). Повреждения межкостной артерии ни в одном из наших наблюдений не отмечены.

С 1995 года и по настоящее время при травме предплечья с повреждениями сосудов во всех случаях предпринимается попытка выполнения реконструктивно-восстановительной операции: шов локтевой артерии выполнен у 4 (6,3%) пострадавших; шов лучевой артерии – у 5 (7,9%); шов локтевой и лучевой артерий – у 4 (6,3%); протяженное протезирование лучевой артерии аутовеной – у 2 (3,1%). Таким образом, реконструктивные операции на артериях предплечья выполнены у 15 (23,8%) человек. В качестве пластического материала использованы подкожные вены (v. saphenamagnaи v. bazilica). Показания к их использованию определялись в процессе операции и зависели от степени повреждения мягких тканей предплечья. Восстановление магистрального кровотока выполняли после иссечения «сомнительно жизнеспособных и нежизнеспособных» тканей (чаще размозженных мышц, фасций) как первый этап реконструктивной операции, направленный на реваскуляризацию конечности. Затем восстанавливали остальные поврежденные структуры (стабилизация костных отломков, шов сухожилий, нервов, мышц, восстановление кожных покровов).

При первичной хирургической обработке (ПХО) раны повреждения нервов (локтевого, срединного, лучевого) выявлены у 38 человек (60,3 %). Первичный шов поврежденного нерва (локтевого, срединного, лучевого) с использованием микрохирургической техники выполнен у 8 (21 %) пострадавших. Шов локтевого нерва выполнен у 2 (5,2 %), шов срединного нерва – у 3 (7,8 %), шов локтевого и срединного нервов – у 3 (7,8 %). У остальных пострадавших первичный шов поврежденного нерва при ПХО не выполнялся. У них после заживления раны в абсолютном большинстве случаев выполнен ранний вторичный шов поврежденных нервов и крайне редко – поздний вторичный.

При обширных повреждениях мягких тканей и травматической отслойке кожи всего сегмента конечности в сочетании с повреждением магистральных сосудов предплечья, при неполном отчленении (у 2 пострадавших) последнего на уровне локтевого сустава у одного из них выполнена венозная аутопластика поврежденной лучевой артерии (субадвентициальный разрыв) и кожная пластика по Красовитову. Это позволило не только сохранить конечность, но и восстановить ее функцию и трудоспособность пострадавшего.

У другого пострадавшего при огнестрельном ранении предплечья в верхней трети и локтевого сустава с обширным разрушением мягких тканей, многооскольчатым переломом обеих костей предплечья и дефектом магистральных артерий, несмотря на выполненную реконструктивную операцию (расширенная ПХО раны, пластика лучевой и локтевой артерий аутовеной на протяжении 12 см, КДО по Илизарову), развилась гангрена конечности на 3-й сутки после операции, что потребовало ее ампутации на уровне нижней трети плеча.

Сведения о локализации повреждений, их характере, и способах лечения представлены в таблицах 15-18. Отдаленные результаты оценивались амбулаторно и изучены у 23 пациентов при непосредственном осмотре и обследовании пациента по следующим параметрам.

1. Жалобы.
2. Измерение окружности предплечья.
3. Динамометрия.
4. Объем движений в лучезапястном суставе и суставах кисти.
5. Наличие или отсутствие чувствительности на кисти.
6. Пульсация на артериях предплечья, в том числе допплерометрия.
7. Наличие теногенных и артрогенных контрактур пальцев кисти.
8. Изучение отдаленных результатов первичного и вторичного швов поврежденных нервов.
9. Восстановление трудоспособности пациентов.

Оценку отдаленных результатов проводили по 5-балльной системе:

5   – отлично; 4 – хорошо; 3-2 – удовлетворительно; 1 – плохо.

Трудоспособность отличная – сохраненный сегмент активно используется на работе и в быту. Хорошая – использование ранее травмированного сегмента конечности на работе и в быту ограничено. Удовлетворительная – сегмент в какой-то степени используется при работе и в быту. Неудовлетворительная – сегмент практически не используется ни в работе, ни в быту и даже мешает больному.

Пациенты обследованы в различные сроки после травмы: от 1 года до 6  лет (средний срок после травмы составил 3 года). Все осмотренные были трудоспособного возраста (средний возраст 40 лет). Все предъявляли жалобы на нарушение функции кисти в той или иной степени.

Изолированные повреждения лучевой артерии в нижней трети были у двух человек. В обоих случаях артерии были лигированы при проведении первичной хирургической обработки ран. Оба пациента предъявляли жалобы на онемение кожи в области тенора и на зябкость кисти. Объем движений, а также сила кисти практически не страдали.

  Таблица. Сочетанные повреждения артерий предплечья

Трудоспособность была восстановлена полностью. У одного пациента повреждение лучевой артерии сочеталось с повреждением сухожилия длинного сгибателя 1 пальца. При первичной хирургической обработке выполнялся шов поврежденной артерии. Пациент не предъявлял жалоб, функция кисти не страдала. Пульсация на лучевой артерии пальпаторно и с помощью допплерометрии определялась удовлетворительно.

Повреждения локтевой артерии во всех случаях сочетались с повреждением локтевого нерва и сухожилий сгибателей пальцев кисти (6 человек), а в двух случаях, кроме того, был поврежден и срединный нерв. Локтевая артерия во всех случаях при выполнении первичной хирургической обработки раны была перевязана. Шов поврежденного нерва как первичный не выполнялся, а был выполнен как ранний вторичный в одном случае для локтевого нерва и в двух – для локтевого и срединного нервов. Все пациенты предъявляли жалобы на слабость и зябкость кисти, значительное снижение чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва, несмотря на вторичный шов последнего. Снижение температуры кожи и изменение ее цвета выявлено у 3 из 6 пострадавших. Снижение мышечной силы кисти при динамометрическом исследовании выявлено у всех пациентов данной группы (от 1 до 10 кгс).

У 14 пострадавших выявлена гипотрофия мышц 1-го межпальцевого промежутка, что расценено нами как проявление симптома «обкрадывания». Теногенная контрактура с резким ограничением разгибания пальцев кисти наблюдалась в трех случаях, причем в двух из них она сочеталась с артрогенной контрактурой межфаланговых суставов. В одном из последних трех наблюдений произошла даже смена рабочей руки, что расценивалось нами как безусловно неудовлетворительный результат лечения. В одном наблюдении выявлена неврома локтевого нерва в зоне рубца в нижней трети предплечья.

Повреждение срединного нерва в сочетании с повреждением лучевой артерии было в одном наблюдении. Артерия не сшивалась. Восстановление срединного нерва выполнено как ранний вторичный шов. Имели место жалобы на онемение кисти, была выявлена гипестезия в зоне иннервации срединного нерва на кисти.

Таким образом, на основании проведенного обследования отдаленные результаты лечения как отличные не признаны ни в одном случае. У пациента с неполным травматическим отчленением предплечья на уровне локтевого сустава с отслойкой кожи и субадвентициальным повреждением лучевой артерии отдаленный результат признан как хороший: наблюдалось ограничение движений в локтевом суставе – разгибание до угла в 160 градусов. Движения в лучезапястном суставе, пястно-фаланговых и межфапанговых суставах – в полном объеме, отека кисти, расстройств чувствительности нет. Пальпаторно и допплерометрически отчетливо определялась пульсация лучевой и локтевой артерий в нижней трети предплечья. Пострадавший вернулся к своей прежней работе механика.

Хорошими отдаленные результаты признаны еще у 14 пациентов с сохраняющейся сегментарной гипестезией кисти. Это было характерно для больных с изолированным повреждением лучевой артерии в нижней трети или в сочетании повреждения последней с повреждением срединного нерва (наложен ранний отсроченный шов). Удовлетворительные результаты были у 6 человек. У них наблюдались, кроме сегментарной гипестезии на кисти, снижение мышечной силы кисти (часто правой), гипотрофия мышц, снижение толерантности к температурным воздействиям. Неудовлетворительные результаты были у 2 человек со смешанной контрактурой пальцев кисти, что в одном случае привело к смене рабочей руки.

Таким образом, в изученной группе, состоявшей из 23 человек, мы не нашли ни одного пациента с отличными результатами лечения в отдаленном периоде после сочетанной травмы предплечья. Большинство результатов было удовлетворительным. Это связано с тем, что при ПХО раны

в абсолютном большинстве случаев не выполнялись восстановление магистрального кровотока по поврежденным артериям и первичный шов поврежденного нерва. Как и ряд других авторов, мы считаем, что поврежденный нерв должен сшиваться сразу после восстановления артерии. Аутовенозная пластика поврежденной артерии дает лучшие результаты, чем ее шов. Перевязка лучевой артерии приводит к критической ишемии в 4-8% (8 случаев). Но оценить степень компенсации кровотока при повреждении артерий предплечья во время выполнения экстренной операции не всегда представляется возможным.

Прогноз в отношении перевязки одной, а тем более двух артерий многие авторы считают сомнительным, как и диагностическую ценность теста Аллена. Поэтому методом выбора является восстановительная операция. При перевязке даже одной артерии создаются условия для развития редуцированного кровообращения, регенерации восстановленного нерва в большинстве случаев не происходит, что негативно сказывается на восстановлении функции кисти. Этот прогресс мы наблюдали у пациентов в отдаленные сроки после раннего вторичного шва нерва.

Восстановление анатомических структур на уровне предплечья – это сложная микрохирургическая операция, которая должна выполняться при соблюдении всех необходимых условий (наличии микрохирургического инструментария и оборудования, шовного материала, специалиста по микрохирургии, достаточного количества времени). Только такой подход дает в большинстве случаев хорошие и отличные отдаленные функциональные результаты. Это отмечено и в наших наблюдениях.

При повреждениях обеих артерий предплечья приоритет имеет восстановление локтевого сосудисто-нервного пучка, как более важного для функционирования кисти. Противопоказания для этой восстановительной операции должны быть резко ограничены тяжелым общим состоянием пострадавшего при политравме, наличием инфицированной раны. Так как в большинстве случаев не отмечается критической ишемии конечности, пострадавшие могут быть направлены в клинику, где есть условия для выполнения восстановительной микрохирургической операции.

Таким образом, на основании изложенного можно сделать следующие выводы.

Хорошие отдаленные результаты лечения при сочетанной травме на уровне предплечья могут быть достигнуты при условии восстановления всех поврежденных анатомических структур с использованием микрохирургической техники.

В реконструктивной операции должны принимать участие ангиохирург, нейрохирург и травматолог.

Операция требует значительного запаса времени, поэтому должна проводиться в условиях, когда не нужно отвлекаться для оказания экстренной помощи другим поступающим больным. От проведения операции в ночное время желательно отказаться, осуществив временный гемостаз и введя в рану антибиотики.

Перевязка травмированной артерии и отказ от первичного шва нерва должны быть строго аргументированы и могут выполняться в виде исключения.

Восстановление магистрального кровотока предпочтительно в виде аутовенозной пластики и должно проводиться до шва нерва и сухожилий.

Для стабилизации костных отломков при костно-сосудистой травме на уровне предплечья с обширным разрушением мягких тканей необходимо отдавать предпочтение методам внеочаговой фиксации по сравнению с интрамедуллярным остеосинтезом и гипсовой повязкой.

Восстановление кожного покрова с помощью различных видов кожной пластики является непременным условием для получения хороших ближайших и отдаленных результатов лечения сочетанной травмы предплечья.

Показания для первичной ампутации конечности должны быть резко сужены случаями размозжения последней.