Лечение травмы нижней полой вены

Травма нижней полой вены (НПВ) относится к тяжелым травмам, сопровождающимся высокой летальностью, – до 50 %. Особенно это относится к сегменту вены, расположенному позади и над печенью, в то время как сегменты вены, расположенные ниже печени, легче поддаются восстановлению. Во всех случаях ранений НПВ должны соблюдаться правила оказания помощи пострадавшим, причем ситуация обычно требует выполнения этих мероприятий как экстренных.

Катетеризация магистральной вены. Известны два рациональных доступа к подключичной и внутренней яремной вене с их катетеризацией, позволяющие быстро вводить растворы в центральное русло и измерять центральное венозное давление.

Переливание крови и растворов. Ранения НПВ сопровождаются кровотечением тяжелой степени, и трансфузии растворов и крови предусматриваются во всех без исключения случаях.

Доступ к поврежденному сосуду. При травме НПВ хирургический доступ должен быть максимально широким. Как правило, лапаротомия выполняется от мечевидного отростка до надлобковой области. Далее мобилизуется 12-перстная кишка по Кохеру и брюшина рассекается по правому боковому каналу, что позволяет широко открыть НПВ до места слияния подвздошных вен.

При выявлении повреждения вены должны быть выполнены следующие условия:

гемостаз путем компрессии кровоточащего участка тупфером или тампоном;
в бригаду хирургов должен быть включен ангиохирург:
совместные усилия анестезиологов и хирургов по поддержанию состояния пострадавшего;
ЭКГ-наблюдение.

Оснащение и инструменты. Набор инструментов включает все необходимое для выполнения как общехирургических, так и сосудистых манипуляций (зажимы, пинцеты, атравматичные нити). Необходима стерильная система аспирации крови из раны (как правило, одновременно двумя аспираторами) с целью выполнения аутогемотрансфузии.

Способы восстановления НПВ. Прямой шов накладывается при наличии ран небольших размеров с ровными краями при условии, что шов не стенозирует просвет вены. Использование нити типа «Пролен» 6/0 или 5/0 позволяет полноценно закрыть повреждение. Заплата накладывается в тех случаях, когда выявляется потеря значительной части стенки сосуда. Причем восстановление чаще всего осуществляется с помощью фрагмента большой подкожной вены, внутренней яремной или внутренней подвздошной вены. Заплаты из искусственных материалов используются редко в связи с частым их инфицированием из-за наличия сочетанных повреждений кишечника.

Лигирование НПВ выполняется лишь в крайнем случае, когда состояние пациента не позволяет выполнять продолжительные манипуляции при обширном протяженном повреждении магистрального сосуда.

Послеоперационный период. Как и после всех других прямых вмешательств на венах, необходимо выполнение следующих мероприятий с целью профилактики тромбоза места реконструкции:

антикоагулянтная терапия;
активная мобилизация пациента (начинается на операционном столе в конце вмешательства путем пассивных движений – сгибания конечностей в голеностопных и коленных суставах; такие же движения периодически повторяют в палате реанимации до момента начала самостоятельных движений); ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении). Фармакологические средства, используемые с целью профилактики тромбоза вен, представлены низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (в основном аспирин), обычным нефракциониро- ванным гепарином и низкомолекулярными гепаринами, а также непрямыми антикоагулянтами;
антибиотикотерапия с применением препаратов широкого спектра действия.