Лечение травмы дуги аорты, ветвей дуги аорты и грудной аорты

Лечение травматических разрывов перешейка аорты. Частота травматических разрывов грудной аорты значительно возросла на протяжении 30 последних лет в связи с участившимися дорожно-транспортны ми происшествиями. Этот вид травмы чаще всего немедленно или очень быстро ведет к смертельному исходу. Если пострадавший выживает лаж: несколько минут, – это означает возникновение спонтанного гемостаза, по крайней мере частичного, но чаще всего временного. Этот «шанс», иногда очень непродолжительный по времени, должен быть использован для экстренной транспортировки пострадавшего в травматологический центр, где имеются условия для быстрого диагностирования разрыва аорты, определения точных показаний к операции с учетом частых сочетанных повреждений, проведения экстренного оперативного вмешательства. Объем вмешательства может варьировать в зависимости от клинического статуса пациента и возможностей выполнения экстренного восстановительного хирургического лечения. Наиболее важным при этом является наличие крупного травматологического центра, находящегося максимально близко к месту, где произошла авария, и наличие хирургической бригады, имеющей опыт работы с тяжелой сосудистой патологией. Необходимость использования искусственного кровообращения (ИК) возникает в таких ситуациях редко и в принципе не является показанием для перевода пострадавшего в специализированный кардиохирургический или торакальный центр. Различные дополнительные переговоры и рассуждения о подстраховке вмешательства искусственным кровообращением являются основной причиной потери времени и возможности оказать помощь пострадавшему.

Разрывы грудной аорты всегда вторичны и являются следствием тяжелой травмы, возникающей при резком торможении (горизонтальном или вертикальном) или, намного реже, при сдавливании грудной клетки. В 90-95% хирургических случаев преимущественной локализацией разрыва является область перешейка аорты. Этот сегмент аорты относительно прочно фиксирован артериальной связкой к главному стволу легочной артерии, тогда как дуга аорты и дистальная ее нисходящая часть сравнительно свободны в своих движениях во время резкого торможения или ускорения. В итоге возникает зона натяжения тканей, что приводит к локализованным разрывам стенки аорты.

Хотя в наступлении немедленной или быстрой смерти пострадавших важную роль играют очень частые сопутствующие повреждения, особенно травмы сердца и черепно-мозговые травмы, повреждения аорты сами по себе также очень серьезны. В сущности, от 80 до 85 % пострадавших Умирают немедленно от массивного гемоторакса при интраплевральном разрыве аорты. «Выживание» пострадавших в ближайшее время после травмы наблюдается в случаях, когда адвентиция аорты, ткани средостения и плевра препятствуют массивному интраплевральному разрыву.

Среди 10-15 % раненых, выживших при несчастном случае, вторичная летальность остается также очень высокой: каждый второй пострадавший из прибывших в больницу живым с разрывом перешейка аорты умирает от повторного интраплеврального разрыва в течение первых 24 часов. Только 5-10% раненых, выживших в аварии, могут прожить еще в течение трех месяцев после травмы за счет формирования хронической аневризмы, которая сама по себе может приводить к вторичным и поздним осложнениям.

В связи с крайней степенью тяжести повреждений грудной аорты и неблагоприятными результатами лечения считаем целесообразным еще раз напомнить о некоторых особенностях и клинических проявлениях этого вида травм.

Развитие клинической картины тесно коррелирует с анатомией разрыва аорты. Различают три степени разрыва:

полный разрыв, затрагивающий все три слоя артериальной стенки, исключительно редко совместимый с жизнью;
разрыв подадвентициальный, наиболее часто встречающийся в клинике. Эти разрывы обычно ведут к образованию локализованного выпячивания стенки аорты, чему способствует антеро- или ретроградная подадвентициальная отслойка. Это образование обычно ограничивается несколькими сантиметрами, но оно может быть гораздо более обширным. Так, описаны случаи полной подадвентициальной отслойки до бифуркации аорты или, напротив, до устья аорты;
разрыв интимы, несомненно, встречается часто, но изолированные разрывы интимы чаще всего пропускаются при диагностике и, возможно, склонны к спонтанному рубцеванию.

Разрыв аорты обычно бывает одиночным, поперечным по отношению к осевой линии и чаще всего циркулярным. Его протяженность по окружности обусловливает ангиографическую картину и возможности хирургического вмешательства. Различают полные циркулярные разрывы, которые обычно сопровождаются значительным промежутком между двумя сегментами аорты, и частичные или неполные разрывы, которые чаще всего наблюдаются на уровне перешейка. Также можно встретить спиральные, винтообразные разрывы, почти полные, с небольшим перешейком на задней поверхности. Кроме того, типичный поперечный разрыв аорты сопровождается формированием линии проксимального выбухания, продолжающегося более или менее далеко в вогнутую часть дуги аорты.

Помимо интраплеврального разрыва повреждения перешейка аорты могут вызвать ее обструкцию, связанную со сдавлением ее гематомой средостения или чаще с заворачиванием дистальной интимы в просвете аорты. Все это может привести к повышению градиента давления между двумя частями аорты и развитию проксимальной артериальной гипертензии и/или ишемии нижележащих органов, особенно спинного мозга и почек.

В сущности, нет ни симптомов, ни клинических признаков, которые были бы патогномоничны для разрыва перешейка аорты, в связи с чем диагностика разрыва перешейка аорты предполагает тактику систематического поиска и исключения повреждения этого сегмента аорты у всех пациентов с тяжелой политравмой.

С этой целью можно было бы выделить следующие группы риска.

Подавляющее большинство разрывов перешейка аорты наблюдается у жертв дорожно-транспортных происшествий при движении автомобиля с большой скоростью (свыше 80 км/ч). Частота разрывов аорты выше у водителей, не пристегнутых ремнем пассажиров, а также у выброшенных из автомобиля. Фронтальные удары, так же, как и боковые, могут привести к разрыву аорты. К группам риска относятся также пешеходы, сбитые транспортом, и пациенты, упавшие с большой высоты (более 5 м). Больший риск разрыва аорты имеют пострадавшие с переломом костей таза, чем другие пациенты с политравмой. Разрывы аорты могут встречаться в любом возрасте, однако у детей они сравнительно редки.