Лечение травмы брюшной аорты и ее ветвей

Частоту травматических повреждений брюшной аорты и ее ветвей трудно уточнить; она составляет от 15 до 25 % всех сосудистых повреждений. Причем наблюдается в 95 % случаев пенетрирующих и в 5% случаев закрытых травм. При такой травме, как повреждение аорты, лечение крайне трудное. Прогноз существенно зависит от трех элементов: во-первых, он зависит от быстроты оказания первой помощи – немедленного начала противошоковой терапии и остановки кровотечения в условиях операционной, во-вторых, от наличия сочетанных повреждений висцеральных органов, как правило, сопровождающих ранение аорты и имеющих огромный риск инфекционных осложнений, и, наконец, в-третьих, от организации оказания экстренной помощи, материального обеспечения и наличия опытных специалистов. Важно еще раз отметить, что ранения сосудов в области живота крайне редко бывают изолированными, чаще они сочетаются с повреждением других органов.

Основные признаки повреждения крупных сосудов брюшной полости: коллапс, обусловленный массивной кровопотерей, в подавляющем большинстве случаев имеется рана брюшной стенки или пограничных областей, в 30-50% случаев наличие болей в брюшной полости или перитонеальных симптомов; обычно повреждение аорты сопровождается нарушением кровоснабжения дистальных сегментов органа (отсутствие периферического пульса, гематурия, ишемия кишечника и пр.).

Пострадавший, находящийся в состоянии коллапса, имеющий травму живота, должен иметь преимущество при оказании помощи по прибытии в приемное отделение больницы. С целью начала интенсивной противошоковой терапии ему немедленно выполняется катетеризация вен верхних конечностей или центральных вен (подключичной или яремной), определяется группа крови. При этом необходимо отметить, что у пострадавших с ранением в живот никогда не выполняется катетеризация вен нижних конечностей из-за возможного пережатия нижней полой вены во время вмешательства.

У пострадавших, находящихся в состоянии шока, может быть использован и противошоковый комбинезон (нагнетанием в него воздуха достигается компрессия нижней части тела и нижних конечностей пострадавшего), временно улучшающий центральную гемодинамику.

В таких случаях возможны два варианта:

1) если пострадавший не реагирует на противошоковые мероприятия и остается в состоянии глубокого шока, наиболее вероятно, что интенсивное кровотечение продолжается – требуются немедленная транспортировка его в операционную, лапаротомия и гемостаз. В случае ухудшения состояния пострадавшего, несмотря на интенсивную терапию, показан «высокий» временный гемостаз. При угрожающей жизни кровопотере нисходящая грудная аорта может быть пережата через боковую торакотомию слева. В специализированных учреждениях выполняется перекрытие просвета аорты зондом Фогарти большого диаметра, введенным через бедренную артерию. При этом опыт показывает, что при введении зонда № 8 через бедренную артерию на 35 см он перекрывает бифуркацию аорты, на 65 см – находится на уровне почечных артерий. Вся манипуляция по времени занимает около 5 минут при выполнении ее под местной анестезией. При стабилизации показателей центральной гемодинамики уже в более спокойной обстановке может быть выполнена лапаротомия, выявлен источник кровотечения и выполнен временный (с использованием зонда или компрессией) или окончательный гемостаз;

2) противошоковые мероприятия оказываются эффективными, артериальное давление стабилизируется, и у врача появляется время для уточнения характера ранения. В такой ситуации возможно выполнение таких манипуляций, как пункция или промывание полости, исследование раневого отверстия, обзорная рентгенография брюшной полости и грудной клетки. Выполнение внутривенной урографии может потребоваться у пациентов с закрытой травмой живота и является обязательным при макро- и микрогематурии для исключения повреждений мочевыводящих путей. При выявлении повреждений мочевыводящих путей у пострадавших со стабильной гемодинамикой выполняется артериография для исключения повреждения почечных артерий.

Хирургическая тактика. Перед началом восстановления поврежденных сосудов брюшной полости подготавливается операционное поле с расчетом на возможное использование доступов на грудной клетке, на животе, в скарповском треугольнике, а также на одной из нижних конечностей с целью забора венозного трансплантата.

Сохраняющееся коллаптоидное состояние может потребовать быстрого пережатия грудной аорты через торакотомию или обтурацию ее просвета зондом доступом через бедро или плечо. Последующее выполнение срединной лапаротомии с использованием, как правило, 2 вакуум-отсосов одновременно (с забором крови в стерильную посуду) облегчает идентификацию источника кровотечения. Обычно выполняется пережатие аорты сначала выше, потом ниже повреждения и восстанавливается ее целостность. Одновременно при отсутствии травмы кишки и выделения в полость содержимого производится аутогемотрансфузия собранной из раны или полости крови.

У пострадавшего после лапаротомии может наблюдаться падение артериального давления, что потребует немедленной компрессии аорты выше уровня ее повреждения с целью поддержания показателей центральной гемодинамики на высоких цифрах. При наличии сочетанного повреждения органов грудной клетки целесообразнее одновременно с лапаротомией выполнить торакотомию. После осушения брюшной полости определяется источник кровотечения (чаще всего наблюдается разрыв печени, селезенки или крупного сосуда). При затруднении поиска кровоточащего сосуда или органа снятие зажима с аорты или ослабление раздувания зонда позволяет ускорить поиск источника по возобновившемуся кровотечению.

Восстановление целостности поврежденных сосудов брюшной полости может быть произведено из разреза брюшины слева между ободочной кишкой и брюшной стенкой (аорты от уровня диафрагмы до бифуркации, чревного ствола, верхней брыжеечной артерии) и справа (нижней полой вены, воротной вены, сосудистой ножки правой почки). Восстановление целостности поврежденных сосудов выполняется с использованием обычной техники сосудистой хирургии с учетом особенностей в зависимости от характера и локализации травмы.

При завершении вмешательства выполняются тщательная ревизия всех органов брюшной полости, ее промывание и дренирование. В послеоперационном периоде желательно введение раствора гепарина во избежание тромбоэмболических осложнений. Назначаются антибиотики широкого спектра действия.

Травма аорты. Составляет до 30 % всех сосудистых абдоминальных травм, причем 95 % из них – проникающие огнестрельные ранения с интенсивным внутренним кровотечением с коллапсом. В таких ситуациях речь идет об экстренных вмешательствах с предварительным гемостазом в виде пережатия аорты, о чем уже говорилось ранее.

Описаны три типа повреждений аорты в инфраренальном сегменте:

полный разрыв стенки аорты с формированием ретроперитонеальной гематомы;
разрыв внутренней и средней части стенки аорты с вторичным ранним тромбозом просвета, сопровождающимся ишемией нижних конечностей;
разрыв интимы, который может или спонтанно зарубцеваться, или спровоцировать вторичный поздний тромбоз просвета аорты, или же явиться причиной дистальной эмболии.

Смертность при такой травме составляет от 60 до 80 %. Восстановление целостности аорты может быть выполнено боковым швом, который вполне возможен при ножевых ранениях. При контузионных поражениях может быть выполнена резекция краев. При этом необходимо помнить о трудности мобилизации аорты для наложения бокового шва из-за расположения артерий: сзади – поясничных, спереди – висцеральных. Если все же выполняется резекция ее поврежденного сегмента, восстановление осуществляется с использованием заплаты из вены или протеза. При этом необходимо отдать предпочтение протезам из политетрафторэтилена («Gore–Tex», «Экофлон») из-за их более высокой толерантности к инфекции. Если риск инфицирования места реконструкции высок, особенно при сочетанных повреждениях толстой кишки, прибегают к лигированию аорты в ране и выполняют экстраанатомическое шунтирование (например, подмышечно-двубедренное).