Лечение травм аорты

Параллельно с диагностическими начинаются реанимационные мероприятия: катетеризация нескольких вен, контролирование артериального давления путем осторожной инфузии (избегая артериальной гипертензии, которая может спровоцировать повторный разрыв), при необходимости – дренирование плевральной полости. Одновременно должно быть выполнено быстрое, но полное обследование для выявления возможных сопутствующих повреждений. Обязательно должны быть обнаружены черепно-мозговые и абдоминальные повреждения.

Лечением выбора при разрыве перешейка аорты является экстренное оперативное вмешательство. Однако пациенты с политравмой и такими повреждениями, как экстрадуральная черепная гематома или массивное кровотечение в брюшную полость, должны быть прооперированы в первую очередь. Во всех случаях, как только установлен диагноз, должна начинаться фармакотерапия и продолжаться до хирургического контроля аорты. В связи с этим мы описали следующие клинические ситуации.

Экстренное хирургическое вмешательство. Левосторонняя торакотомия должна быть экстренно выполнена пострадавшим, прибывшим «умирающими» или с массивным гемотораксом. Но эти условия сильно отличаются от тех, которые возникают при операции на брюшной аорте, когда гемостаз часто может быть достигнут путем пережатия ее пальцем. При закрытой травме обычно встречается полный циркулярный разрыв перешейка аорты, приводящий к массивному гемотораксу (литры крови). Для того, чтобы справиться с ним, нужно полное пережатие проксимальной аорты, которое не может быть выполнено немедленно. Хотя в литературе и сообщалось о нескольких удачных исходах, прогноз таких вмешательств остается плохим.

Экстренное хирургическое вмешательство без аортографии. Главным является выделение среди прибывших в больницу живыми тех пострадавших, у кого имеется нестабильный гемомедиастинум с угрозой быстрого разрыва. Таким пациентам нужно выполнять экстренную операцию без аортографии по «простым» показаниям, полученным при быстром клиническом обследовании и при рентгенографии грудной клетки: нестабильная гемодинамика, несмотря на внутривенные инфузии; синдром псевдокоарктации «аорты»; очень объемный гемомедиастинум; изначально значительный и остающийся «продуктивным» после дренирования левосторонний гемоторакс, особенно при отсутствии повреждений грудной стенки и легких. Эти пациенты должны быть направлены прямо в операционную. Несмотря на риск (минимальный, но не нулевой) диагностических или топографических ошибок, только этот подход позволяет избежать смерти таких больных, часто случающейся во время первичных диагностических мероприятий, особенно в кабинете ангиографии.

Экстренное хирургическое вмешательство после аортографии. Большинство пострадавших с травматическим разрывом аорты или ее ветвей должны быть экстренно оперированы после аортографии, подтверждающей диагноз, как только соберется бригада хирургов-специалистов (травматолог, ангиохирург и т. д.) и анестезиологов. В настоящее время это должно быть возможно (выполнимо) в большинстве центров, занимающихся оказанием экстренной помощи и принимающих больных с политравмой.

Отсроченное хирургическое вмешательство. Несмотря на предвидимые дополнительные технические трудности, иногда логично подождать несколько дней и даже недель, прежде чем оперировать пострадавшего. Это определяется во многом опытом специалистов и может быть показано в различных ситуациях:

• либо потому, что существуют сопутствующие повреждения, непосредственный прогноз которых еще тяжелее, чем при разрыве аорты, и есть риск ухудшения прогноза после операции: к ним относятся тяжелые ушибы головного мозга с повреждением ствола мозга и комой, наступившей сразу после травмы;
• либо для улучшения условий проведения операции на аорте, когда необходимо вылечить или стабилизировать сопутствующие нехирургические повреждения: ушиб сердца, ушиб легкого с тяжелой гипоксией;
• либо, наконец, для того, чтобы избежать инфицирования при пластике аорты, если должен быть установлен протез; такая ситуация встречается у пациентов с обширными ожогами или у пострадавших с тяжелыми септическими повреждениями, такими как повреждения с нарушением целостности полых органов брюшной полости.

Во всех случаях необходимым условием для такой тактики является стабильность гемодинамики пациента без признаков псевдокоарктации «аорты» и при гемомедиастинуме малого объема без сопутствующего гемоторакса. Аортография в любом случае должна быть выполнена экстренно, не только для подтверждения диагноза, но также для уточнения топографии и типа разрыва на случай, если вторичное вмешательство станет срочным, и для создания основы для дальнейшего наблюдения. Пациент должен быть госпитализирован в палату интенсивной терапии, где должно постоянно контролироваться его артериальное давление, чтобы избежать тяжелого кровотечения при возможном повторном разрыве адвентиции аорты. Наблюдение включает в себя точный мониторинг и внутривенное медикаментозное лечение того же типа, которое применяется при острой расслаивающей аневризме аорты. Пациент наблюдается очень тщательно клинически и рентгенологически (или с использованием эхографии). Рентгенография должна повторяться при одинаковых технических условиях вначале по крайней мере 2 раза в день, затем ежедневно для выявления нарастания объема гемомедиастинума.

Посттравматические аневризмы как осложнения закрытой травмы торакоабдоминального сегмента аорты встречаются значительно реже, чем посттравматические аневризмы дуги аорты. При открытой травме (огнестрельные ранения) они протекают с формированием обширной гематомы средостения и забрюшинного пространства, объем которой может превышать 2 литра.