Лечебная тактика при травме нижних конечностей с повреждением сосудов

Частота сочетанных повреждений костей и суставов, мягких тканей и сосудов нижних конечностей в современной жизни, как это уже было отмечено, существенно возросла. В связи с этим для описания возможных тактических вариантов восстановления целостности органа потребуется несколько глав. Так, при сложных повреждениях необходимо участие нескольких специалистов: травматолога, сосудистого хирурга, нейрохирурга, а при поздней реваскуляризации – нефролога, реаниматолога и т. п. Четкая организация оказания помощи и содружественная работа хирургов с реаниматологами позволяют уменьшить продолжительность ишемии и избежать осложнений.

Повреждения тканей при сочетанной травме нижних конечностей часто сложные и протяженные, как из-за самой травмы, так и из-за повреждений магистральных сосудов и коллатералей костными отломками и связанной с этим ишемии.

При костно-суставных повреждениях частота сочетанной травмы сосуда составляет от 30 до 50 %. Крайне редко такие сочетания повреждений встречаются при переломах костей таза, чаше это множественные переломы метафиза вблизи сустава (например, тазобедренного или коленного). Косые или поперечные переломы диафиза бедренной кости могут быть причиной травмы поверхностной бедренной артерии, особенно при смещениях отломков. Травма артерий голени чаше наблюдается при многооскольчатом переломе обеих костей. В таких ситуациях возникают немалые проблемы при восстановлении кровоснабжения мягких тканей.

Повреждения нервов чаще встречаются при травме верхних конечностей и наблюдаются в 15-20 % всех травм этой локализации. Травма нерва может проявляться контузией, растяжением, надрывами или полными его разрывами. Травма нерва легко дифференцируется от ишемического неврита, так как чаше всего травмированным бывает один нервный ствол, при ишемии же страдают все ткани (и нервные стволы).

Повреждения кожи, фасций, мышц и сухожилий встречаются при всех видах травм, но чаще всего речь идет о контузии в сочетании с отрывом или потерей мягких тканей и формированием зоны потенциального некроза. Осмотр покровных тканей должен прояснить следующее:

• наличие повреждений и отношение их к типичному доступу к сосудам, возможности выполнения апоневрозотомии, зоне возможной установки фиксатора или прохождения венозного шунта при экстраанатомическом шунтировании;
• их отношение к месту перелома и суставу;
• жизнеспособность контуженного или оторванного сегмента и необходимость вторичной его ампутации;
• степень загрязнения поврежденных тканей и возможность присоединения инфекции;
• функциональный прогноз травмированного сегмента конечности.

Лечение повреждений подколенной артерии и сосудов голени. Лечение повреждений подколенной артерии выполняется по экстренным показаниям. При сочетанной травме конечности с повреждением подколенной артерии целесообразно накладывать давящую повязку, при продолжающемся интенсивном кровотечении – жгут в проксимальной части бедра. Однако наложение артериального жгута – не столь желательная процедура для пострадавшего из-за усугубления ишемии травмированных тканей. Оценка выраженности ишемии конечности должна проводиться как до, так и после ее иммобилизации. У некоторых пациентов иммобилизации может быть достаточно для нормализации состояния острой ишемии конечности. В этих случаях возникает необходимость выполнения артериографии для верификации состояния сосудистого русла.

Реконструктивные вмешательства. Как правило, операция выполняется под общим обезболиванием. При необходимости выполнения медиального доступа пациент укладывается на спину, поврежденная конечность отводится и сгибается в тазобедренном и коленном суставах. Под коленный сустав подкладывается валик. Для выполнения заднего доступа пациент укладывается на живот. При продолжающемся выраженном кровотечении на бедро временно накладывается жгут Эсмарха с целью ограничения кровопотери. При этом жгут сохраняется до момента полного контроля хирургом над ситуацией после выделения крупных сосудов проксимальнее и дистальнее повреждения.

Доступы. Доступом может служить расширение кожной раны, если она располагается в проекции сосудистого пучка; это может быть также и классический доступ к сосуду. Однако в этом случае необходимо оставлять достаточно широким кожный лоскут между выполняемым доступом к сосудистому пучку и раной для исключения некроза его краев. При использовании наружного костного фиксатора (аппарата Илизарова) проведение спиц также целесообразно выполнять с учетом имеющейся травмы покровных тканей и планируемого доступа.