Артериография

Артериография является методом выбора.

1. Дооперационная артериография – по Сельдингеру. Используется во всех случаях, когда позволяет бедренный доступ. Этот доступ и исследование остаются еще, по нашему мнению, техникой выбора в получении качественного изображения и возможностей его интерпретации в экстренных условиях.

2. Интраоперационная артериография. Метод не всегда выполняется в идеальных условиях, однако остается методом выбора (при помощи мобильного портативного рентгеновского аппарата) для ангиохирурга или травматолога. Позволяет при малейших сомнениях проконтролировать восстановление кровоснабжения в органе перед ушиванием покровных тканей.

При наличии повреждения сосуда существуют следующие возможные варианты изображений:

• «обрыв» сосуда может наблюдаться при полном или субадвентициальном разрыве;
• картина диффузного экстравазального распространения контрастного вещества в мягких тканях или локальной аневризмы при боковом повреждении;
• изображение пристеночного сегментарного или локального дефекта, изменяющего просвет и четкость стенки, – разрыв интимы;
• картина артерио-венозного соустья с потерей четкости изображения в вене (из-за разведения контрастного вещества) и скудным контрастированием дистального артериального русла;
• картина, напоминающая спазм: равномерное сужение всех магистральных артерий с отсутствием коллатералей.

Дооперационная артериография выполняется избирательно и не должна являться причиной задержки восстановления кровоснабжения Метод исследования противопоказан при угрожающих жизни кровотечениях; его выполнение нецелесообразно при наличии явных признаков полной ишемии конечности. Если необходимо, артериография в таких ситуациях выполняется в операционном блоке.

Интраоперационная артериография может быть выполнена во всех случаях синдрома острой артериальной ишемии, диагностированного до операции или при политравме с обширными костно-мышечными повреждениями. Этот вид исследования дает достаточно сведений для определения степени повреждений и хирургической тактики. Выполнение метода _с использованием обычного передвижного портативного рентгеновского аппарата (типа «Арман») несложно. Введение контрастного вещества выполняется при выделении травмированного магистрального сосуда проксимальнее повреждения пункцией этого сосуда либо катетеризацией. Преимущества интраоперационной ангиографии – в упрощении (выполняется хирургом в операционной) и быстроте выполнения (5-10 минут, после чего вмешательство продолжается).

После восстановления сосуда интраоперационно может быть выполнена контрольная артериография с целью верификации качества реконструкции, а также диагностики «этажного» повреждения либо тромбоза или эмболии дистального сегмента травмированного сосуда.

Во всех случаях травматических повреждений конечностей клиническое исследование является основным и решающим. У пострадавших с явными признаками повреждения сосудов показания к реконструкции не вызывают сомнений. Необходимые исследования, в том числе и ангиография, могут быть выполнены в операционной. В ситуациях, когда имеются политравма, сочетанная травма или «многоэтажное поражение», рентгеноконтрастная ангиография обязательна. При отсутствии явных признаков нарушения кровоснабжения органа клиническое исследование должно включать измерение дистального артериального давления на пораженной конечности и ИДД При ИДЦ ниже 0,9 и наличии признаков повреждения сосуда, по данным ультразвукового ангиосканирования, также показана рентгеноконтрастная ангиография. По данным клинического и инструментального исследования, при отсутствии нарушения кровотока по магистральным сосудам конечности пострадавший подлежит интенсивному наблюдению не менее 24 часов.

Необходимо подчеркнуть, что при тяжелых травмах обследование больного должно производиться с параллельным проведением противошоковых или реанимационных мероприятий. При проведении мануального и инструментального исследований и противошоковых мероприятий следует действовать деликатно, без крайней надобности существенно не изменяя положение больного, чтобы не нанести ему дополнительных повреждений и избежать возможных постуральных гемодинамических Реакций.

В частности, не следует спешить при отсутствии конкретных причин со снятием транспортных шин. При недостаточной иммобилизации ее проще дополнить. При тяжелых и множественных повреждениях желательно, чтобы пациент укладывался работниками скорой помощи на деревянный щит еще на месте происшествия. Это позволит без дополнительной травматизации, связанной с перекладыванием, произвести оказание первой помощи в приемном покое, рентгеновское исследование (в условиях восстановительной палаты), а также оперативное вмешательство, если возникнут показания. Бригаде СП, доставившей пострадавшего, выдают _шит и шины из обменного фонда приемного отделения стационара. Этот принцип «единого щита» значительно сокращает число неблагоприятных исходов лечения.

По предлагаемой схеме дежурный хирург оценивает общее состояние пострадавшего, затем исключает или подтверждает повреждения головы, груди, живота, таза, позвоночника. После этого обследует верхние и нижние конечности. Естественно, очередность мероприятий должна быть изменена кардинально при наличии наружного кровотечения или нарушении проходимости дыхательных путей.