Апоневрозотомия

Основной целью ее является декомпрессия ишемизированных тканей и капилляров, участвующих в кровоснабжении этих тканей. Многочисленные исследования свидетельствуют, что это давление может быть значительным (до 45 мм рт.ст.), а при выполнении апоневрозотомии наблюдается быстрое падение давления и восстановление функции нервной и мышечной ткани.

В связи с этим показаниями к апоневрозотомии являются:

  • комбинированные артерио-венозные повреждения;
  • массивные повреждения мягких тканей;
  • продолжительное по времени восстановление повреждения;
  • продолжительная гипотония;
  • отек конечности.

Окончательное решение может быть принято после измерения давления в апоневротическом ложе методом введения катетера в мышечную массу. Однако чаще всего оценивают степень напряжения тканей пальцевым давлением и в случаях остающихся вдавлений выполнением короткого разреза можно верифицировать степень ишемии мышц, которые будут «выбухать» через образованный дефект апоневроза и при этом иметь вид «вареного мяса». Как правило, из-за особенностей кровоснабжения
передняя группа мышц более чувствительна к ишемии, чем другие. Поэтому они могут быть легко открыты протяженным разрезом от лодыжки до коленного сустава или несколькими короткими разрезами.

Задняя группа мышц может быть открыта задним лампасным разрезом. Продолжение апоневрозотомии до стопы нежелательно из-за возможных проблем рубцевания на уровне лодыжки и нарушения функции сустава.

«Разгрузочные» разрезы быстро облегчают состояние пациента уже с первого дня: отечность конечности спадает, мышечные массы уменьшаются в размерах, кожные края могут быть сведены использованием полосок пластыря. Удаление малоберцовой кости нецелесообразно, так как это не столь значительно уменьшает компрессию мышц, да и к тому же увеличивает риск повреждения малоберцовой артерии.

Техника остеосинтеза при сочетанием повреждении магистрального сосуда. Эта манипуляция выполняется до восстановления сосудов (предпочтительно с наложенным внутрисосудистым шунтом). При этом считается нецелесообразным наложение вытяжения или гипсовой повязки, которые не исключают небольших смещений или движений, в свою очередь провоцирующих сосудистый спазм и тромбоз шунта или места реконструкции.

Интрамедуллярный остеосинтез, несмотря на прочную остеофиксацию, также не является методом выбора. Этот способ усугубляет кровоснабжение кости на всем протяжении помещенного в ее просвет штифта и замедляет консолидацию.

На уровне бедра, коленного сустава и голени стабилизацию перелома целесообразно выполнять с использованием наружных фиксаторов. Они облегчают наблюдение за раневой поверхностью и позволяют выполнять различные манипуляции.

Реконструкция сосудистых повреждений. Выбор способа реконструкции зависит от протяженности повреждения: замещение небольших дефектов сосуда в анатомической позиции целесообразно выполнять коротким сегментом вены в позиции инверсии, протяженные поражения — экстраанатомически, особенно в местах массивного размозжения или загрязнения тканей. Краевой шов сосуда в таких условиях никогда не эффективен. Забор венозного трансплантата при этом выполняется на здоровой конечности (даже в случае сохранившейся и пригодной для шунтирования поверхностной вены на поврежденной), чтобы не усугубить венозный возврат. В случаях, когда противоположная конечность ампутирована (при происшествиях на железной дороге), в качестве трансплантата могут быть использованы сосуды ампутированного сегмента конечности (при необходимости можно осуществить заготовку и консервацию с последующим использованием для этого же пациента кожных лоскутов, кости).

В большинстве случаев при травме наступает тромбоз поврежденной артерии, в связи с чем перед реконструкцией или пуском кровотока целесообразно использовать зонд типа Фогарти. Показанием к применению является недостаточный рефлюкс или его отсутствие.

В случаях отсутствия риска инфицирования для замещения поврежденного участка сосуда может быть использован искусственный протез (Витафлон, «GoreTex» и другие).

Реимплантация конечности. Реимплантация нижней конечности выполняется крайне редко и ее реализация подразумевает сохранение достаточной длины и возможность фиксации оставшихся жизнеспособными мягких тканей. Ампутация выполняется лишь в случаях сочетанных повреждений, включающих по существу поражение всех мягких тканей:

  • протяженную отслойку кожных покровов с потенциальным их некрозом;
  • размозженные нервы;
  • размозженные мышцы.

В настоящее время потеря сегмента кости протяженностью менее 10 см не является необратимой в связи с возможностью аутотрансплантации костной ткани либо удлинения кости выполнением пластических операций.

Немалые проблемы возникают при травме сосуда. Дпя повреждений, которые диагностируются с опозданием, ампутации выполняются во всех случаях, когда восстановление кровоснабжения грозит возникновением опасных для жизни осложнений.

Послеоперационный период. Наблюдение за состоянием пациента основано на постоянном аппаратном контроле (мониторировании) центральной гемодинамики (контроль ЦВД, ЭКГ, АД и т. д.), контроле диуреза, содержания жизненно важных элементов сыворотки крови и пр.

Ранние осложнения обычно связаны с ацидозом и гиперкалиемией, которые могут спровоцировать нарушения ритма сердечной деятельности и остановку сердца. Поздние осложнения связаны с развитием почечной недостаточности. При необходимости осуществляется экстракорпоральная очистка крови.

В раннем периоде наблюдения возможны также местные инфекционные осложнения, обусловленные развитием некроза погибших участков размозженных тканей. Наиболее грозным осложнением может быть развитие газовой гангрены. Возможно развитие вторичного кровотечения, связанного с коагулопатией или эрозией: особенно опасно развитие инфекции в месте реконструкции сосуда.

Отмеченные элементы должны учитываться в связи с их влиянием на общее состояние пострадавшего, а также с возможным появлением показаний к вторичной ампутации из-за нарастания интоксикации. В некоторых случаях это может быть единственной возможностью спасти жизнь.

За период с 1989-1998 гг, повреждения магистральных сосудов на уровне бедра наблюдали у 20 пострадавших. Мужчин было 16 (80%), женщин — 4 (20 %); средний возраст составил 36,8 года (от 19 до 75 лет). По механизму травмы пострадавшие распределились следующим образом: ножевое ранение было у 11 (55 %), огнестрельное ранение — у 3 (15 %), повреждение стеклом — у 2 (10%), сдавление конечности — у 2 (10%), сильный удар — у 2 (10 %). Бытовая травма была в 16 (80 %) случаях, производственная — в 3 (15 %), автодорожная — в 1 (5 %). При поступлении общее состояние было расценено как тяжелое у 11 (55 %) пострадавших, крайне тяжелое — у 5 (25 %); в состоянии средней тяжести поступили 3 (15 %), в удовлетворительном — 1 (5 %) пострадавший.

Хотя среднее время от момента травмы составило 4,4 часа, в большинстве случаев поступление пострадавших в специализированное отделение было в пределах до 1 часа. Лишь один из них поступил из-за пределов города в крайне тяжелом состоянии через сутки от момента автодорожной травмы. Все пострадавшие доставлялись машинами скорой помощи. Большинство травм было получено в состоянии алкогольного опьянения — 16 (80 %).

При поступлении у большинства пациентов был диагностирован геморрагический шок: 3 степени — у 6 (30 %), 2 степени — у 7 (35 %), 1-2 степени — у 3 пострадавших (15 %) и у 4 (20 %) шока не наблюдали. При наличии шока все пострадавшие поступали в палату интенсивной терапии, минуя приемный покой, где параллельно с реанимационными мероприятиями проводилась диагностика повреждений. Колото-резаные ранения были у 11 (55 %) человек, огнестрельные — у 3 (15 %), рваные раны — у 3 (15 %), закрытые повреждения — у 4 (20 %). Кровотечение из раны было отмечено у 10 (50 %) раненых, причем у 5 (25 %) из них был наложен кровоостанавливающий жгут. Костно-сосудистые повреждения были у 3 (15 %) пострадавших. Причем в 2 случаях это были открытые диафизарные переломы бедра в сочетании с переломами лонной и седалищной костей с этой же стороны. Во всех случаях выполнялся интра- медуллярный остеосинтез бедра. Сочетанные повреждения в виде черепно-мозговой травмы наблюдали у 2 (10 %) пострадавших. У одного из них кроме этого диагностирован множественный перелом ребер с повреждением легкого и гемопневмотораксом, что потребовало дренирования плевральной полости. У другого — травма органов брюшной полости (5 %). Это осложнение было выявлено сразу при поступлении пострадавшего. В связи с нарастающей анемией и подозрением на кровотечение в брюшную полость ему был выполнен лапароцентез — получена кровь. Это явилось показанием для проведения лапаротомии параллельно с реанимационными мероприятиями. Причиной кровотечения в брюшную полость оказался разрыв селезенки. Этому пациенту операция проводилась двумя бригадами: одновременно с лапаротомией выполнены аутовенозная пластика поврежденной поверхностной бедренной артерии и интрамедуллярный остеосинтез бедра с благоприятным исходом.

Повреждения магистральных сосудов бедра и методы их диагностики представлены в таблице.

Таблица. Характер травм сосудов мирного времени

Топография повреждений

Число наблюдений

%

Метод диагностики

Верхняя треть бедра

ОБА

2

10

К

ОБА, ГБА, ПБА,

1

5

К

ОБА, ОБВ

2

10

К

Средняя треть бедра

ПБА

7

35

К, Аг, Д

ПБВ

1

5

К, Аг

ПБА, ПБВ

2

10

к,д

Нижняя треть бедра

ПБА

1

5

К, Аг, Д

ПБА, ПБВ

2

10

К

ПА

1

5

К, Аг, Д

ПВ

1

5

К, Аг,

Примечание. Обозначения и сокращения: К — клинические проявления, Аг — ангиография, Д- допплерография; ОБА — общая бедренная артерия, ПБА — поверхностная бедренная артерия, ГБА — глубокая бедренная артерия, ОБВ — общая бедренная вена, ПБВ — поверхностная бедренная вена, ПА — подколенная артерия, ПВ — подколенная вена.

Изолированное повреждение бедренной и подколенной вен отмечено в 2 (10%) наблюдениях. Причем в одном случае было изолированное огнестрельное повреждение бедренной вены с дефектом стенки последней на протяжении до 8 см и на 1/3 ее диаметра. Замещение дефекта было выполнено путем резекции поврежденного участка сосуда и выполнения аутовенозного протезирования сегментом большой подкожной вены.

Степень повреждения магистральных сосудов была различной. В большинстве случаев (9 пострадавших — 53 %) были полные повреждения артерий. При закрытых повреждениях в 3 случаях из 4 отмечен тромбоз общей или поверхностной бедренной артерий с сопровождающими их венами.

Компенсированная степень ишемии была отмечена преимущественно при повреждениях поверхностной бедренной артерии и при изолированных повреждениях вен — у 12 (60%) пострадавших, декомпенсированная степень была у 6 (30%) пострадавших и гангрена пальцев стопы — у 2 (10%). Необратимая степень ишемии отмечена в одном наблюдении при тромбозе общих бедренных артерии и вены в результате сдавления последних и в связи с поздней госпитализацией пострадавшей (более 12 часов), в другом — после сдавления бедра грузом до 900 кг (производственная травма) — как следствие открытого подвертельного оскольчатого перелома бедра с размозжением общей бедренной артерии, вены и мышц бедра. В обоих наблюдениях при необратимой степени ишемии конечностей выполнялась первичная ампутация (10%) — экзартикуляция бедра и ампутация на уровне перелома бедра в верхней его трети. Несмотря на выполненную первичную ампутацию конечностей, оба пострадавших погибли в раннем послеоперационном периоде от травматического шока и интоксикации. Таким образом, общая летальность при повреждениях магистральных сосудов бедра в наших наблюдениях составила 10%. Повреждение седалищного нерва было в 1 (5%) наблюдении — выполнен первичный шов нерва с хорошим отдаленным результатом.

Таким образом, повреждения магистральных сосудов на уровне бедра в большинстве случаев сопровождаются развитием ишемических расстройств в дистальных сегментах конечности. Степень развития ишемических расстройств находится в прямой зависимости от времени, прошедшего с момента травмы. Диагностика открытых повреждений магистральных сосудов на этом уровне в большинстве случаев не представляет сложностей, но встречаются и диагностические ошибки.

Приводим одно из наших наблюдений.

Пострадавший М., 51 года, поступил 08.08.93 г. через 1 час от момента получения автодорожной травмы — был сбит машиной. При поступлении состояние тяжелое, в сознании, но заторможен. Жалуется на боли в левом бедре и области грудной клетки слева. Артериальное давление 90/50 мм рт. ст., пульс — 92 удара в 1 минуту. Определяются деформация и патологическая подвижность на границе средней и нижней трети левого бедра. На этом же уровне по передневнутренней поверхности имеет место рваная рана размером 3,0×2,0 см, без признаков кровотечения. Пульсация на периферических артериях левой нижней конечности определяется, кожа обычного цвета, чувствительность и движения в голеностопном суставе сохранены. На рентгенограммах левого бедра определяется поперечный перелом на границе нижней и средней трети со смещением отломков. Допплерографическое исследование магистрального кровотока конечности при поступлении больного в стационар не выполнялось. Выявлены переломы 5-6 ребер слева без повреждения легкого, сотрясение головного мозга. Травматический шок 2 степени. Лечение проводилось в условиях палаты интенсивной терапии. После выведения пострадавшего из шока, через 7 часов, отмечены отсутствие пульсации на артериях стопы, бледность кожных покровов на стопе. Движения в стопе были сохранены, чувствительность снижена. Вызван ангиохирург. При осмотре и допплерографическом исследовании пульсация на поверхностной бедренной артерии на уровне нижней трети бедра отсутствует и лодыжечно-плечевой индекс снижен до 0,4. Выполнена ангиография по экстренным показаниям с целью уточнения локализации и определения протяженности повреждения поверхностной бедренной артерии. Диагностировано повреждение поверхностной бедренной артерии — определены показания к операции.

На операции (через 14 часов от момента поступления) выявлены полное поперечное повреждение поверхностной бедренной артерии на уровне перелома, тромбоз бедренной вены.

Выполнена тромбэктомия из бедренной артерии. Ретроградный кровоток из дистального фрагмента поврежденной бедренной артерии удовлетворительный. После интрамедуллярного остеосинтеза левого бедра гвоздем ЦИТО выполнено протезирование поверхностной бедренной артерии на протяжении 5 см аутовеной (использована реверсированная большая подкожная вена с контрлатеральной конечности). Пульсация на сосудах стопы после ангиопластики отчетливая.

Послеоперационное течение — без осложнений. Консолидация перелома наступила через 3 месяца от момента травмы. Осмотрен через 6 месяцев и через 1 год: перелом консолидировался, функция конечности и трудоспособность восстановлены. Пульсация на артериях стопы отчетливая. Ограничение движений в левом коленном суставе за счет сгибания до угла 90°.

В данном наблюдении при первичном осмотре пострадавшего не диагностировано повреждение поверхностной бедренной артерии. Применение допплерографического исследования и измерение градиента давления на обеих нижних конечностях могло бы помочь в ранней диагностике артериального повреждения. Проведение операции после выведения больного из шока в данном случае оправдано, так как не отмечено декомпенсации кровообращения в поврежденной конечности. Стабилизация перелома выполнена до ангиопластики, что также вполне оправдано. При наличии же массивного кровотечения из поврежденного сосуда операция с целью гемостаза рассматривается нами как реанимационное мероприятие и проводится сразу при поступлении больного.

Приводим еще одно из наших наблюдений.

Пострадавший Ф., 26 лет, поступил 08.09.96 г. через 30 минут от момента бытовой травмы: получил ножевое ранение в правую паховую область. При поступлении состояние его крайне тяжелое. В сознании. Пульс и артериальное давление на периферических артериях определяются с трудом. В паховой области справа рана линейной формы длиной до 1,5 см, расположена в поперечном направлении, обильно кровоточит. Наложена давящая повязка. Операция через 30 минут от момента поступления. Параллельно проводилось восполнение кровопотери. Выполнена нижнесрединная лапаротомия. Незначительная гематома в забрюшинном пространстве по ходу правой наружной и общей подвздошной артерии.

Общая и внутренняя подвздошные артерии «взяты на держалку» и пережаты сосудистыми зажимами. Продольным разрезом в паховой области справа рассечены кожа и подкожная клетчатка, при ревизии выявлено пересечение пупартовой связки по нижнему краю на 2/3 поперечника. Общая бедренная артерия пересечена в поперечном направлении полностью. Выполнен шов общей бедренной артерии атравматической нитью «Пролен» 6/0. Восстановлен пульсирующий кровоток. Послеоперационное течение без осложнений. Но отмечались боли в правой нижней конечности при ходьбе — «дистанция перемежающейся хромоты» — около 150 метров. При ультразвуковой допплерографии выявлен стеноз общей бедренной артерии в области шва. Артериальное давление на подколенной артерии справа 105 мм рт. ст., слева — 150 мм рт. ст. Выписан с рекомендацией оперативного лечения в плановом порядке.

Причиной стенозирования просвета артерии являлось сужение в зоне наложения первичного анастомоза. Таким образом:

  • повреждения магистральных сосудов на уровне бедра в большинстве случаев сопровождаются массивной кровопотерей и шоком;
  • степень ишемии нижней конечности находится в прямой зависимости от времени, прошедшего с момента травмы;
  • допплерографическое исследование конкурирует по своей информативности с ангиографией. Измерение градиента давления показано при подозрении на повреждение магистрального сосуда, особенно при костно-сосудистой травме. Измерение градиента давления необходимо проводить при всех переломах нижней конечности. Особенно это целесообразно при закрытых переломах, так как при поступлении пострадавшего в стационар ишемические расстройства еще не выражены, а кровопотеря и развитие шока объясняются только наличием обширной межмышечной гематомы, характером перелома, наличием сочетанной травмы других локализаций;
  • выбор метода остеосинтеза при переломах бедра и повреждении магистрального сосуда зависит от характера и уровня перелома, а также от степени повреждения мягких тканей. Интрамедуллярный остеосинтез является методом выбора, в случаях же, когда выполнение последнего невозможно из-за обширности разрушения мягких тканей или характера перелома, предпочтение должно отдаваться чрескостному внеочаговому остеосинтезу стержневыми аппаратами. Применение спицевых аппаратов на бедре крайне затруднительно из-за технических проблем, появляющихся при выполнении сосудистого шва. Применение гипсовой повязки или скелетного вытяжения, как самостоятельных методов иммобилизации при костно-сосудистой травме, должно быть исключено из клинической практики;
  • восстановление магистрального сосуда должно предшествовать остеосинтезу перелома только при декомпенсации кровообращения в конечности;
  • восстановительные операции на сосудах при травме должны выполняться ангиохирургами. Коррекция других повреждений осуществляется травматологом и, если это необходимо, нейрохирургом (шов нерва), что согласуется с концепцией мультидисциплинарного подхода в лечении данной группы повреждений.
Adblock
detector