Сужение устья аорты

Сужением аорты называют обычно сужение ее устья. В чистом виде — без аортальной недостаточности — этот порок встречается редко (1% всех пороков). Часто (в 30—40%) случаев он наблюдается в сочетании с поражением митрального клапана. Обычно в результате ревматического поражения аортальные клапаны сморщиваются, свободные края их спаиваются, суживая аортальное отверстие. Как и при стенозе левого венозного отверстия, образуется воронка с острой вершиной. Кольцо прикрепления клапанов также склерозируется, в результате чего сужение усиливается. При сифилитическом аортите стенозирования обычно не бывает.

Приспособительными механизмами при стенозе, как и при аортальной недостаточности, являются расширение полости левого желудочка, гипертрофия его мышцы и снижение давления в аорте, что облегчает поступление крови в аорту. Дилатация левого желудочка и гипертрофия мышцы наступают вследствие затруднения, которое испытывает левый желудочек при опорожнении крови через суженное отверстие в аорту. Вначале во время диастолы левый желудочек с гипертрофированной мышцей переводит всю кровь из желудочка в аорту, затем, когда левый желудочек слабеет, он оказывается не в состоянии выбросить всю кровь, часть ее остается и на время систолы, желудочек растягивается. В связи с тем, что растяжение мышцы ведет к усилению сокращения, происходит последнее с большей силой, выбрасывая остаточную кровь из желудочка. Так наступает компенсация порока на длительное время.

В клинической картине основными чертами этого порока являются типичный верхушечный толчок, «кошачье мурлыканье» и грубый систолический шум над аортой.

У больного можно видеть смещенный вниз и влево верхушечный толчок. Пальпация области верхушки выявляет сильный приподнимающий грудную клетку толчок. Обычно он не так резко опущен, как при аортальной недостаточности. Его находят в шестом межреберье, смещенным влево.

При пальпации можно определить небольшое или значительное систолическое дрожание грудной стенки над аортой. При небольшом
сужении систолическое дрожание («кошачье мурлыканье») определяется с трудом и при внимательном исследовании, оно исчезает с каждым вдохом и с каждым выдохом вновь появляется. Систолическое дрожание в ряде случаев определяется в яремной ямке (если пальпируется аорта), в сонных артериях, при пальпации в надключичной ямке.

При наличии сильного верхушечного толчка пульс оказывается очень небольшим и медленным. Парадоксальное несоответствие между сильным, большим верхушечным толчком и маленьким пульсом является типичным признаком стеноза аорты. При этом пороке кровь во время систолы медленно тонкой струей выбрасывается в аорту, и это затруднение в наполнении кровью периферических сосудов вызывает своеобразные изменения и пульса.

Кровяное давление обычно снижено.

При перкуссии можно обнаружить расширение сердечной тупости влево и вниз. Аортальная конфигурация сердца определяется и при рентгеноскопии.

При аускультации I тон обычно глухой, на аорте во втором межреберье справа выслушивается грубый, пилящий шум. Шум проводится по току крови вверх, выслушивается он над грудиной в яремной ямке, на сонных артериях и в межлопаточном пространстве. Над аортой II тон обычно ослаблен, иногда он совсем не выслушивается вследствие резкого изменения аортальных клапанов. На фонокардиограмме систолический шум, начинаясь не сразу после I тона (через 0,05 сек.), занимает всю систолу; II тон обычно значительно ослаблен.

При относительном стенозе систолический шум начинается с I тоном и заканчивается, не достигнув II тона.

На баллистокардиограмме, как и при врожденном стенозе аорты, волна К резко укорачивается.

При значительном стенозе аорты вследствие недостаточного поступления крови в сосуды мозга, изредка наблюдаются головокружение и даже кратковременная потеря сознания.

Постановка диагноза аортального стеноза вызывает известные затруднения. Он ставится на основании типичных клинических признаков: сильного, приподнимающего грудную клетку верхушечного толчка и небольшого медленного пульса, «кошачьего мурлыканья» над аортой, систолического шума во втором межреберье справа и ослабления II тона над аортой. Однако стеноз может быть небольшим, и клиническая картина в таких случаях нехарактерна. С другой стороны, грубый систолический шум выслушивается над аортой сравнительно нередко при выраженном аортосклерозе (вследствие образования бляшек, рубцов и других неровностей в аорте). Это же может наблюдаться и при сифилисе. Наконец, шум над аортой может проводиться с двустворчатого клапана, однако в этом случае он не проводится в сонные артерии, куда обычно распространяется шум, образующийся в аорте. О стенозе аорты можно с уверенностью говорить тогда, когда над ней, либо ретростернально, либо над сонными артериями, пальпаторно определяется систолическое дрожание ‘. верхушечный толчок усилен, а других причин для этого не
имеется, кровяное давление нормальное, пульс небольшой и медленный, и II тон резко ослаблен. Следует помнить, что во время декомпенсации систолический шум и «кошачье мурлыканье» над аортой могут не определяться, исчезать, так как ослабленный левый желудочек не в состоянии перегонять кровь через суженное отверстие с такой силой и скоростью, которая необходима для образования шума. Нередко врач неожиданно вместе с компенсацией порока определяет над аортой и систолическое дрожание и систолический шум.

Течение стеноза аорты зависит от развития основного заболевания. Если ревматический эндокардит затих, оставив только нерезко выраженный стеноз аорты, то компенсация может быть весьма длительной и продолжаться не один десяток лет. К нарушению кровообращения как при этом пороке, так и при других ведут повторные атаки ревматизма, развитие атеросклероза в пожилом возрасте, эмфиземы и пульмо-склероза. Большое значение для прогноза имеет степень сужения устья аорты: результаты экспериментальных наблюдений, проведенных С. Wiggers, свидетельствуют об уменьшении ударного объема до 70% от первоначальной величины при сужении аорты. Более серьезный прогноз и более стойкая декомпенсация наблюдаются у больных с комбинированным поражением как аортального клапана, так и митрального. По данным А. М. Mitchellи С. Н. Sackett, средняя продолжительность жизни больных равняется 52,5 года.

Профилактика и лечение не отличаются от таковых при аортальной недостаточности ревматической этиологии: необходимо систематически и длительно лечить больного ревматизмом.

Adblock
detector