Сложные и комбинированные пороки

Изолированные «чистые» пороки встречаются значительно реже, чем комбинированные. Наиболее часто митральная недостаточность сочетается со стенозом левого венозного отверстия. Ревматический вальвулит обычно ведет к недостаточности двухстворчатого клапана, затем, постепенно (через год-два) присоединяется стеноз. Вначале появляются сердцебиение, одышка и диастолический шум над верхушкой, усиливается акцент на легочной артерии, возникают и другие признаки гипертрофии правого желудочка: сильный сердечный толчок, эпигастральная пульсация, определяемая пальпаторно. В некоторых случаях присоединение стеноза проявляется наличием сухого хлопающего I гона и ритма перепела. Шум остается систолическим. В ряде случаев при наличии типичных признаков стеноза левого венозного отверстия отсутствует систолический шум, и о недостаточности митрального клапана говорят при обнаружении сильного верхушечного толчка (гипертрофия мышцы левого желудочка) и смещения верхушечного толчка влево и вниз в шестое — седьмое межреберье. В таких случаях иногда остаются незамеченными «кошачье мурлыканье» и пресистолический шум, так как они определяются совсем внизу — почти у реберного края.

Развитие аортальной недостаточности у больного с комбинированным митральным пороком часто не устанавливается в связи с тем, что периферические симптомы аортального порока маскируются митральными, диастолическое давление не падает низко, диастолический шум принимается за шум митрального стеноза. В таких случаях, как мы уже отмечали, характер шума, место и время его появления позволяют решить вопрос о происхождении шума. Кроме того, при ревматическом поражении аортальных клапанов II тон слабеет на аорте.

О наличии аортального стеноза у больных с комбинированным митральным пороком сердца следует думать в тех случаях, когда систолический шум постепенно слабеет по направлению от верхушки к грудине, а затем приобретает грубый пилящий характер, усиливается по направлению к аорте, передается в сонные артерии и воспринимается рукой как систолическое дрожание. Комбинированные митральные и аортальные пороки встречаются довольно часто.

Известные трудности представляет решение вопроса о характере митральной недостаточности у больного с аортальным пороком.

Наличие ревматизма скорее свидетельствует об органическом поражении митрального клапана, потому что ревматический эндокардит обычно вначале поражает митральный клапан, а затем при повторной атаке и аортальный. Изолированное поражение ревматизмом аортальных клапанов встречается весьма редко. Наличие сифилитической или атеросклеротической недостаточности аортальных клапанов в первую очередь говорит о развитии относительной недостаточности митрального клапана вследствие расширения левого желудочка.

Sepsislenta чаще поражает ревматически измененные клапаны. Если в анамнезе есть указания на наличие в течение нескольких лет порока сердца, то это наводит на мысль, что медленный сепсис присоединился к ревматическому пороку и, следовательно, митральный порок имеет органическое происхождение. Грубый систолический шум, увеличение левого предсердия, акцент на легочной артерии свидетельствуют об органической митральной недостаточности.

Присоединение недостаточности трехстворчатого клапана диагностируется на основании появления четырех основных признаков этого порока: 1) положительного венного (желудочкового) пульса, 2) печеночного пульса, 3) эпигастральной диастолической пульсации, 4) систолического шума над правым венозным отверстием.

Adblock
detector