Слипчивый перикардит

Хронический, вяло протекающий перикардит нередко заканчивается развитием соединительнотканных сращений и воспалительных утолщений листков перикарда. В результате происходит облитерация его полости. Рубцовые изменения нарушают сердечную деятельность и в целом ряде случаев приводят к недостаточности сердца.

По литературным данным, экссудативный слипчивый перикардит вызывают одни и те же причины (ревматизм и туберкулез).

По наблюдениям А. А. Герке, среди 525 больных со сращениями околосердечной сумки ревматическая и туберкулезная этиология заболевания определена в 50,6% случаев. Перикардиты одинаково часто встречаются среди мужчин и женщин, в основном в среднем возрасте.

Измененная, но податливая, способная к растяжению околосердечная сумка не обусловливает нарушения кровообращения.

Есть основание полагать, что внутреннее сращение околосердечной сорочки длительное время не вызывает больших циркуляторных расстройств и, если они возникают, то через длительный промежуток времени.

Постепенно сращение листков перикарда и их утолщение ведут к образованию плотной неподатливой сумки, в которой зажато сердце. В результате нарушается его диастолическое наполнение, резко уменьшается ударный объем крови. Самая небольшая физическая нагрузка вызывает учащение сокращений сердца, переутомление сердечной мышцы, дистрофию миокарда. У больных ревматическим перикардитом в результате поражения миокарда создаются добавочные условия, способствующие развитию сердечной недостаточности. Особенно тяжелая клиническая картина наблюдается в тех случаях, когда у больного возникают и внутренние и наружные сращения. При этом воспалительный процесс охватывает не только перикард, но и клетчатку вокруг перикарда и средостения, что приводит к сращению сердца с передней и задней грудной стенкой.

В клинической картине доминируют три основных признака, описанные С. Beck: 1) «малое» сердце, 2) высокое венозное давление, 3) увеличение печени, сопровождающееся асцитом.

Больные предъявляют жалобы на одышку и сердцебиение при небольшой физической нагрузке. В анамнезе часто встречаются указания на слабость и быструю утомляемость.

Обращают на себя внимание бледность, одутловатость лица; последняя более выражена по утрам, так как в положении лежа отток крови из вен головы затруднен. Набухание шейных вен свидетельствует о повышении венозного давления, они не спадаются во время вдоха.

Вследствие венозного застоя руки становятся холодными, цианотичными. Отмечается маленький парадоксальный пульс.

В физиологических условиях парадоксальный пульс (pulsusparadoxus) в менее выраженной форме (pulsusinspirationeintermittens) наблюдается при сильном и быстром дыхании вследствие того, что отрицательное давление, развивающееся при вдохе в грудной клетке, препятствует систолическому сокращению желудочков. При слипчивом перикардите рубцовые тяжи, сдавливая вены, впадающие в сердце, уменьшают поступление крови в сердце, в аорту, в результате пульсовые волны во время вдоха уменьшаются.

При слипчивом перикардите уменьшение пульсовых волн во время вдоха — парадоксальный пульс — является типичным признаком перикардита, встречается часто.

Характерным симптомом слипчивого перикардита является западение грудной стенки в области верхушки («отрицательный верхушечный толчок») в пятом межреберье слева в результате сращения сердца с передней грудной стенкой. Сердце, фиксированное спайками с задней грудной стенкой во время каждой систолы, сокращаясь, втягивает внутрь переднюю более податливую грудную стенку, которая затем из-за своей эластичности быстро возвращается в исходное положение и сопровождается иногда при аускультации самостоятельным тоном. Однако этот симптом относительно редкий, так как ослабление силы сердечного сокращения у больных слипчивым перикардитом лишает сердце возможности втянуть грудную стенку внутрь.

При пальпации верхушечный толчок часто не определяется, при перемене положения больного отсутствует смещаемость сердца, границы его не увеличены (некоторые клиницисты отмечают их уменьшение).

Обращает на себя внимание характерный симптом: парадоксальное несоответствие между выраженностью сердечной недостаточности и небольшими размерами сердца.

При рентгеноскопическом исследовании обнаруживают «тихое сердце». Амплитуда пульсации очень мала. Определяют деформацию контуров сердца, отсутствие и ограничение его смещаемости. Наблюдаются округлость контуров сердца, сглаживание дуг или выравнивание их местами до прямых линий и угловатых изломов.

Иногда вызывает затруднение дифференциальная диагностика между резким поражением миокарда и слипчивым перикардитом. Типичным симптомом, помогающим решить эту диагностическую задачу, является несоответствие величины амплитуды зубцов больших сосудов и амплитуды зубцов контура сердца.

Зубцы сосудов на рентгенокимограмме при сращениях перикарда могут быть почти неизмененными и не отличаться от нормальных, а по контуру сердца они могут быть очень небольшими или отсутствовать. У больных с резким поражением миокарда маленькие зубцы определяются как по сердечному, так и по сосудистому контуру. Обызвествление перикарда чаще наблюдается в области правого желудочка и правого предсердия, особенно часто — в области венечной борозды.

При рентгеноскопии и рентгенографии выявляют неровную конфигурацию сердца — обызвествление.

Последнее особенно отчетливо выражено по контуру сердца и часто имеет вид полумесяца. «Панцирное» сердце следует отличать от обызвествления клапанов, пристеночных тромбов и отложения извести в мышце сердца.

При аускультации сердца определяются глухие тоны, но в некоторых случаях они могут быть ясными, шумов обычно не наблюдается.

При определении артериального давления обнаруживают сниженное и особенно уменьшенное пульсовое давление (90/70 мм рт. ст.). Высокое венозное (300—400 мм вод. ст.) не имеет тенденции к снижению под влиянием лечения, так как повышение венозного давления вызвано не столько слабостью миокарда, сколько механическими факторами.

Увеличенная застойная печень становится плотной. У некоторых больных развивается своеобразный ложный цирроз печени (цирроз Пика), в брюшной полости накапливается жидкость.

В ряде случаев слипчивый перикардит протекает без явных признаков заболевания, без заметного прогрессирования болезни. В других случаях вследствие развития коллатералей и нерезкого нарушения диастолического наполнения сердца создаются условия, необходимые для существования больных в течение ряда лет.

Наконец, у значительной части больных хронический воспалительный процесс прогрессирует, к внутреннему сращению присоединяются медиастино-перикардиальные спайки, недостаточность сердца нарастает, и наступает смерть при явлениях сердечной недостаточности и кардиального цирроза печени.

Adblock
detector