Сердечная недостаточность и митрализация аневризмы

Сердечная недостаточность и митрализация аневризмы в целом ряде случаев являются не только следствием дистрофических изменений миокарда, но и клиническими признаками болезни.

По нашим наблюдениям, около половины больных с аневризмой поступают в клинику с хронической сердечной недостаточностью. У больных наблюдается значительная миогенная дилатация сердца, она обусловливает развитие относительной недостаточности митрального клапана и характерную клиническую картину «митрализации» аневризмы. Происходит расширение границ сердца влево и вправо, появляются мягкий систолический шум на верхушке вследствие относительной недостаточности митрального клапана, акцент и расщепление II тона на легочной артерии, пульсация правого желудочка между мечевидным отростком и левым реберным краем (эпигастральная). Последнее указывает на повышение давления в легочной артерии в пределах 24/10— 80/31 мм рт. ст. В дальнейшем у ряда больных можно обнаружить признаки относительной недостаточности трехстворчатого клапана.

«Митрализация» аневризмы является не только одним из важных факторов в развитии нарушения кровообращения, но и косвенным клиническим признаком наличия аневризмы. Митрализация аневризмы наступает обычно при затяжном течении болезни, мы наблюдали ее в 1/3 случаев.

Данные электрокардиографического исследования часто бывают типичными для аневризмы сердца (73%). В стандартных отведениях наблюдается картина перенесенного инфаркта миокарда: резко сниженный вольтаж, уширение начальной части желудочкового комплекса с глубоким зубцом Q.

В грудных отведениях обычно обнаруживают стойкие, «застывшие» изменения, напоминающие свежий инфаркт: значительное уменьшение зубца R, появление глубокого комплекса QS₄ с куполообразным смещением интервала R—ST кверху, в ряде случаев с коронарным зубцом Г₄.

Для диагностики аневризмы задней стенки Н. А. Долгоплоск предложил использовать наличие на электрокардиограмме во II и III стандартных отведениях стойко приподнятого интервала R—ST, длительно сохраняющегося глубокого зубца Q₃, а в грудных отведениях (со 2-й и 3-й позиций грудного электрода) — высокого зубца R и опущения интервала RS— Т.

Результаты рентгенологического и электрокардиографического исследований существенно дополняют клиническую картину аневризмы. Однако даже типичные для аневризмы изменения на электрокардиограмме могут наблюдаться при наличии рубца после инфаркта миокарда, но без выпячивания стенки.

При рентгеноскопии изредка удается обнаружить большую пульсирующую аневризму. Чаще встречаются небольшое выпячивание и своеобразная подпрыгивающая пульсация в области аневризмы. Рентгенологическое исследование выявляет изменения тени сердца, создающей впечатление прямоугольных очертаний левого контура сердца. Типичная рентгенологическая картина аневризмы сердца наблюдается почти у половины больных с хронической аневризмой сердца. При рентгенокимографии отмечаются наличие «немых» зон и своеобразная пульсация в области аневризмы. Зубцы контура левого желудочка становятся такими же тонкими, как зубцы сосудов.

При больших аневризмах рентгенологическое исследование часто обнаруживает характерные изменения, однако далеко не у всех больных оно может быть использовано (острая аневризма).

Значительно улучшило диагностику аневризмы сердца применение рентгенокинематографического исследования. Оно дало возможность: 1) точно проследить за изменениями контура сердца, 2) отметить парадоксальную пульсацию аневризмы сердца, «немые» зоны, 3) во многих случаях обнаружить истончение стенки аневризмы и в некоторых — ее кальцинацию. Рентгенокинематографическое исследование должно проводиться с учетом клинических и электрокардиографических данных.

Своеобразную форму аневризмы сердца представляет «мышечная» аневризма. Она развивается вследствие резкого дистрофического поражения мышечной стенки. В местах наибольшего поражения мышечная стенка, потеряв тонус, может выпячиваться, пульсировать, создавая клиническую и рентгенологическую картину аневризмы сердца. При этом отсутствуют характерные электрокардиографические данные, так как электрическая активность сердца, хотя она и ослаблена, не исчезает.

Установление диагноза аневризмы, возникающей у больных с инфарктом миокарда, затруднительно в тех случаях, когда она располагается на задней стенке левого желудочка или на верхушке.

Следует помнить указание А. Н. Казем-Бека, что о наличии аневризмы нужно думать при выраженной пульсации верхушечного толчка и нормальном или сниженном артериальном давлении. Электрокардиограмма, записанная в месте пульсации по В. Е. Незлину и Н. А. Долгоплоску, может оказать существенную помощь клиницисту. Пульсация

с двумя и тремя волнами отличает ее от пульсации правого желудочка при митральном пороке сердца, который имеет ряд общих с аневризмой сердца клинических симптомов. При рентгеноскопии и рентгенокимографии аневризмы задней стенки левого желудочка следует использовать левую косую проекцию. В этом положении можно отчетливо видеть сосудистые зубцы пульсирующей аневризмы.