Прогноз при блокаде проводящей системы

Прогноз у больных с блокадой правой ножки лучше, чем при блокаде левой ножки. Имеет значение ширина комплекса QRS на электрокардиограмме. P. White считает, что электрокардиограмма с резко уширенным комплексом QRS является весьма серьезной в отношении прогноза. Большое значение имеет наличие клинических указаний на гипертоническую болезнь, атеросклеротические изменения коронарных сосудов, недостаточность сердца, поражение миокарда. В ряде случаев у больных не имеется вышеуказанных клинических симптомов, они хорошо себя чувствуют и длительное время выполняют физическую работу.

Лечение проводится в тех случаях, когда у больных нарушается кровообращение (эуфиллин, диуретин, кофеин, 1/₄—1/2 ампулы строфантина, папаверина, 40% глюкоза и соответствующая диета. Таким больным можно назначать лечение маленькими дозами наперстянки. На внутрижелудочковую блокаду наперстянка не оказывает отрицательного влияния.

Блокада ножек может изредка сочетаться с резким ускорением предсердно-желудочковой проводимости (укорочением интервала Р—Q). Эту форму аритмии нередко называют синдромом Вольфа—Паркинсона—Уайта.

В первое время этой форме аритмии не придавали большого значения, так как ее наблюдали у молодых, здоровых людей. Позже появились описания заболеваний значительной тяжести, закончившихся смертью. У больных отмечались некоторые черты тиреотоксикоза — повышенная возбудимость, дрожание пальцев, приступы тахикардии, пучеглазие, одышка, боли и ощущение тяжести в области сердца.

Однако, помимо функциональных расстройств сердечно-сосудистой системы, описаны случаи выраженных органических изменений сердца и резкой его недостаточности. Причины, вызывающие аритмию, не установлены. Существует большое количество различных предположений. По мнению одного из авторов, описавшего синдром WPW, в развитии аритмии играет роль преждевременное возбуждение в части желудочковой мускулатуры, вызывающее укорочение интервала Р—Q; вследствие этого на электрокардиограмме наступает удлинение интервала QRS. У ряда больных наблюдается склонность к явлениям суправентрикулярной пароксизмальной тахикардии, с которой иногда сочетается указанный синдром WPW.

Некоторые исследователи искали объяснение синдрому в наличии укороченного пути для импульса от правого предсердия к правому желудочку в боковых пучках миокарда (пучок Кента). Этим объясняли ускорение проведения импульса справа по укороченному предсердно-желудочковому пути и запоздалый охват возбуждением левого желудочка. Это последнее создавало электрокардиографическую картину блокады левой ножки. Однако этому объяснению противоречило наличие другой формы синдрома, происходящего по типу правожелудочковой блокады правой ножки, в то время как наличие левого укороченного бокового пути не поддерживалось самим автором. Впрочем существование правого пучка Кента также вызывает сомнение.

Другое представление о преждевременном возбуждении желудочков связано с возникновением сердечного импульса не в синусовом узле, а в проводящей системе вблизи атриовентрикулярного узла. Большое значение придают ослаблению тормозной функции узла Ашофа—Тавара, в связи с чем синусовый импульс быстрее достигает желудочков и сокращение последних происходит раньше, чем обычно. Предполагают, что перемещение места возникновения сердечного импульса зависит от поражения синусового узла и уменьшения его автоматической способности.

Укорочение интервала Р—Q объясняется перемещением источника возникновения сердечного импульса, а изменение комплекса QRS — нарушением внутрижелудочковой проводимости.

Следует полагать, что в клиническом течении синдрома Вольфа—Паркинсона—Уайта имеются два периода: 1) неврогенный с функциональными изменениями сердечно-сосудистой системы, 2) период органических изменений венечных сосудов и воспалительно-рубцовых изменений мышцы сердца.

Блокада концевых разветвлений — волокон Пуркинье описана впервые В. Oppenheimerи М. Rotschield, она сопровождается диффузным поражением миокарда. Обычно наблюдается значительное нарушение кровообращения. В таких случаях прогноз бывает очень серьезным. В. Oppenheimer и М. Rotschield в половине случаев наблюдали смертельный исход. Диагноз ставят на основании электрокардиографического исследования. На электрокардиограмме находят низкий вольтаж всех зубцов, зубец Р не изменен. Резко изменяется желудочковый комплекс, начальная часть желудочкового комплекса расширена, зубец Q расщеплен, зубец Т может быть плохо выражен, иногда отсутствует, а в ряде случаев уширен и направлен вниз.

Изменения на электрокардиограмме обусловлены замедленным и неравномерным распространением возбуждения и диффузным поражением миокарда (уменьшение вольтажа зубцов).