Профилактика и лечение инфаркта миокарда

Профилактика инфаркта миокарда сводится к профилактике и рациональному лечению атеросклероза, стенокардии, лечебной физкультуре, борьбе с перееданием, к устранению чрезмерного нервного напряжения у больных коронарным атеросклерозом.

Лечение больного начинается в предынфарктный период. Больного следует госпитализировать. Необходимо применение противоболевых веществ. Если валидол, нитроглицерин не оказывают лечебного действия, следует одновременно назначить промедол — 0,025 г или морфин — 0,01 г с атропином — 0,0005 г, пантопон — 0,02 г.

С первого дня болезни проводится лечение антикоагулянтами. Нужно помнить, что латентный период действия дикумарина 4—3 дня, поэтому для получения при необходимости быстрого эффекта вводят одновременно внутривенно или внутримышечно гепарин по 5000—10 000 ЕД 3—4 раза в сутки.

Дикумарин обладает способностью замедлять процесс свертывания крови. Под его влиянием нарушается образование протромбина в печени, так как он является антагонистом витамина К, необходимого для образования протромбина.

Рекомендуется пробное лечение — дикумарин по 0,05 г 2 раза в день, а при уровне протромбина в крови выше 90% — 3 раза в день. Если уровень протромбина не снижается после трех дней лечения пробной дозой, ее увеличивают до 0,1 г 3 раза в день. В первые дни содержание протромбина в крови проверяют через день, затем один раз в 3—4 дня.

Лечение больного, находящегося в предынфарктном состоянии, следует продолжать вплоть до купирования частых приступов стенокардии, улучшения показателей электрокардиограммы, снижения протромбинового времени до 40—50%, улучшения общего самочувствия (в среднем в течение двух-трех недель).

Затем больному назначают неодикумарин либо более длительна действующий дикумарин. Б. П. Кушелевский рекомендует комбинированное лечение: в течение первого дня либо первых двух дней — неодикумарин по 0,3 г 2—3 раза в день, на третий и четвертый день — дикумарин. Утром больному дают 0,1 г дикумарина, вечером при повышенной или нормальной устойчивости к препарату — 0,3 г — 0,15 г неодикумарина. Неодикумарин следует давать в течение 2—3—4 дней до тех пор, пока длится латентный период его действия.

В последующие дни дневная доза дикумарина составляет в среднем 75 мг, 25—50 мг — при невысокой устойчивости к нему и 100—150 мг — при высокой устойчивости.

Кумулятивные свойства меньше выражены у фенилина, чем у дикумарина. В течение ряда лет мы с успехом пользуемся фенилином. Обычная его доза — 0,03 г 3 раза в день — дается при контроле над протромбиновым временем.

В последнее время при лечении инфаркта сочетают лечение гепарином с фибринолизином. Фибринолизин выпускается в ампулах или флаконах, содержащих от 3000 до 15 000 ЕД препарата. Перед введением его растворяют в физиологическом растворе из расчета 2500—3000 ЕД фибринолизина на 50—60 мл раствора, куда добавляют 15 000 ЕД гепарина. Раствор вводят внутривенно медленно капельным путем из расчета 20 капель в 1 мин. Доза препарата — 10 000—30 000 ЕД. При необходимости его вводят в течение 2—4, иногда 8 дней (гепарина 10 000—15 000, затем 30 000 ЕД). Первые дозы вводят внутривенно, последующие — внутримышечно. В случаях тяжело протекающего инфаркта миокарда рекомендуется применение поляризующей смеси: Sol. Glucosae 5—10% — 500 мл, Kaliichlorati — 1,5, Heparini — 15 000 ЕД, Fibrinolisini — 20 000 ЕД, Insulini — 10 ЕД, Magnesiisulf. 25% — 20 г.

Поляризирующую смесь вводят внутривенно капельным способом. По данным специализированных противоинфарктных бригад Киевской станции скорой помощи, применение фибринолизина и поляризующей смеси значительно улучшило результаты лечения больных с инфарктом миокарда.

В литературе имеются указания на внезапное снижение уровня протромбина в крови под влиянием антикоагулянтов и развитие желудочных, легочных и почечных кровотечений. Появляются сильные боли, иногда шок, изредка развивается ретроперитонеальное кровотечение. Во время лечения рекомендуется увеличивать содержание белка в пище (творог, молоко). Следует чаще исследовать мочу на содержание эритроцитов.

При антикоагулянтной геморрагии больному необходимо ввести большие дозы витамина К (10—15 мг) или 3—4 ампулы 0,3% раствора викасола внутримышечно.

Морфин обладает ваготоническим действием и является основным лечебным средством в первые минуты и часы после начала инфаркта миокарда. Через несколько минут после того, как нитроглицерин не дал лечебного эффекта и клиническая картина свидетельствует о начавшемся инфаркте миокарда, больному следует ввести 1,5 мл 1% раствора морфина и 0,5 мл 0,1% раствора атропина. Атропин противодействует ваготоническому действию морфина, улучшая таким образом коронарное кровообращение.

Если первая инъекция морфина не снимает приступ болей, следует повторить через 30 минут введение 1 мл морфина и при значительной интенсивности боли — внутривенно. Через час можно еще ввести 1 мл морфина. Но останавливаться на этом не следует, так как купирование болевого приступа ведет к устранению спазма сосудов вокруг некротического очага, вызванного болевым шоком.

Однако иногда достаточно 1—2 инъекций морфия для того, чтобы боли прекратились и больной уснул.

В последнее время при некупирующемся приступе ангинозных болей применяют внутримышечно дроперидол — 2—5 мл (5—12,5 мг) и 2—5 мл (0,1—0,25 мг) фентанила, дающих быстрый обезболивающий и противошоковый эффект, назначают ингаляцию закиси азота в смеси с кислородом и т. д.

При очень тяжелом течении приступа к указанным средствам приходится добавлять морфин. Назначение дроперидола больным, длительно принимавшим гипотензивные средства, противопоказано, так как возможно резкое понижение артериального давления.

После того как стихнут боли, перед врачом встает вопрос о госпитализации больного.

Перевозка в ранний период болезни осуществляется после введения морфина. Больного осторожно перекладывают на носилки, укутывают (но не одевают) и доставляют в отделение без санитарной обработки.

Перед транспортировкой больного необходимо вывести из «ангинозного состояния». Не следует перевозить больного в состоянии очень тяжелого шока. При наличии острой аневризмы сердца в течение 3— 15 дней больного не рекомендуется перевозить в больницу, так как в этот период наиболее часто происходит разрыв сердца. При наличии клинической и электрокардиографической картины острой аневризмы крайне важен в первые две-три недели полный покой. Мы наблюдали, как разрывы аневризмы происходили во время даже небольшого физического напряжения (больной присел в кровати и т. д). У восьми больных на электрокардиограмме, снятой за день до разрыва сердца, отмечались явления трансмурального инфаркта миокарда.

Физический и психический покой являются одним из очень важных способов лечения в первые дни болезни. В первые часы во время приступа жестоких загрудинных болей, когда больной мечется в кровати, вскакивает, эффективен только морфий. В первые дни назначают строгий постельный режим, больному запрещается поворачиваться с боку на бок. Посещение родственников и знакомых запрещается. Больной не должен знать о поставленном ему диагнозе, так как тяжесть заболевания известна почти всем. Больного следует оберегать от кашля, рвоты, натуживания. В течение первых двух-трех дней не следует давать слабительное и ставить клизму, если у больного нет самостоятельного стула. При появлении метеоризма нужно поставить газоотводную трубку, назначить карболен, в дальнейшем — иногда сифонные клизмы легкое слабительное (extr. CascaraeSagr. fluid, по 1/2 чайной ложки, пурген по 2—3 таблетки). Есть больной должен часто, но понемногу: некрепкий бульон, яйцо, овощное пюре, яблочный мусс, компот и т. д. В первые дни рекомендуется не больше 1000 калорий в день, в последующие дни меню постепенно расширяется. Через 10 дней больной может самостоятельно осторожно поворачиваться в постели, через месяц ему можно разрешить садиться, через неделю — спускать ноги, еще через неделю — сидеть в кресле рядом с кроватью и осторожно передвигаться по комнате. Больному с мелкоочаговым инфарктом и при легком течении заболевания пребывание в постели можно ограничить двумя неделями.

При появлении у больного ритма галопа, развитии аневризмы сердца, аритмии, одышки, застойных хрипов в легких, увеличении и болезненности печени постельный режим сохраняется длительное время (8— 10 недель) до тех пор, пока эти грозные симптомы не исчезнут.

В первые дни острого периода очень важным мероприятием является лечение острой сердечно-сосудистой недостаточности.

В этот период необходимо применение сосудистых средств: подкожное введение камфоры, кофеина, кардиазола (1,0—10% раствора); в тяжело протекающих случаях — подкожно мезатон 0,5—1 мл. Назначают норадреналин (0,2% раствор, 4 мл на 1 л 5% глюкозы; капельное вливание со скоростью 0,5—1 мл раствора на 10 кг веса больного в 1 мин.).

Большие трудности возникают при лечении острой сердечной недостаточности в первые дни инфаркта. Осторожное применение морфина необходимо при наличии у больных сердечной астмы с чейнстоксовым дыханием. В случае нарастания острой левожелудочковой недостаточности делают кровопускание (200—300 мл). Противопоказанием к нему является резкое снижение артериального давления (ниже 100 мм рт. ст.).

Необходимо усилить сократительную способность мышцы сердца с тем, чтобы увеличить наполнение венечных сосудов и, следовательно, улучшить снабжение кровью миокарда. Наиболее ценным терапевтическим средством для лечения острой сердечной недостаточности является строфантин. По нашим наблюдениям, различные строфантоподобные средства (коргликон, эризид, эризимин, цимарин и др.) уступают по быстроте лечебного действия строфантину. Об этом говорят проведенные нами сравнительные баллистокардиографические исследования.

Строфантин вводят внутривенно медленно по 0,5 содержимого ампулы, то есть 0,25 мг строфантина в 20 мл 40% раствора глюкозы. Дозу строфантина следует постепенно увеличивать: на второй день вводят 0,3—0,4 мг, на 3—4-й день — 0,5 мг, а на 6-й, в случае необходимости,— до 0,75 мг.

Есть предположение сочетать назначение строфантина (0,25— 0,5 мг) с хлористым калием (1,5 г), инсулином (5—10 ЕД) в 500 мл 5—10% раствора глюкозы. По мнению SodiPallares, инсулин способствует поступлению калия в клетки мышцы сердца. К этому раствору можно добавить гепарин (15 000 ЕД). Раствор вводят капельным путем.

В качестве добавочного лечебного средства рекомендуется лечение кислородом. Под влиянием кислородной терапии уменьшаются боли и улучшается деятельность сердца. Особое внимание следует уделить появлению аритмии.

Иногда частые желудочковые экстрасистолы служат предвестниками мерцания желудочков: лечебный эффект в таких случаях дает хинидин по 0,2 г 3 раза в день или хинин по 0,1—0,2 г 3 раза в день.

Одним из лучших средств, купирующих пароксизмы тахикардии, мерцательной аритмии, экстрасистолии, является новокаинамид. Пробная доза — 0,5 г внутрь. Затем назначают по 0,5—1 г 4 раза в день (до 4 г в сутки). Внутримышечно вводят по 2—10 мл 10% раствора; при падении артериального давления сочетают лечение новокаинамидом с мезатоном.

Хинидин и хинин дают хороший лечебный эффект при приступах мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии, возникающих у больных с инфарктом миокарда.

Продолжают лечение антикоагулянтами (см. методику лечения и дозировку).

Дикумарин противопоказан при болезнях крови, геморрагических диатезах, заболевании печени и почек с нарушением их функции, язвенных колитах и других заболеваниях с пониженной свертываемостью крови.

Лечение антикоагулянтами уменьшает летальность и число тромбоэмболических осложнений.

По данным I. S. Wright с соавторами, количество тромбоэмболических осложнений среди леченых больных не превышало 11%, в то время как у больных контрольной группы оно равнялось 26%; в контрольной группе умерло от инфаркта 23,4% больных, а в группе леченых — 16%. Эти данные основаны на результатах наблюдений более чем над 1000 больными инфарктом миокарда. По сообщению Б. П. Кушелевского (230 больных), среди лиц контрольной группы не леченных антикоагулянтами количество тромбоэмболических осложнений составляло 12,2%, среди леченных — 0,5% (летальность соответственно—19,5 и 3,3%).

По данным П. Е. Лукомского и Е. М. Тареева, летальность среди 863 больных инфарктом миокарда равнялась 20%, а среди 236 больных, леченных антикоагулянтами,— 7,2%.

Под нашим наблюдением находилось 400 больных с инфарктом миокарда, летальность среди них (220 человек) равнялась 21,8%, среди больных, леченных антикоагулянтами (180),— 9,2%. В подострый период больные должны принимать диуретин с папаверином. При бессоннице рекомендуется добавлять небольшие дозы люминала, нембутала, ноксирона и др. Через две недели (в случаях легкого течения) или через месяц больной может начать заниматься медицинской гимнастикой, не делая резких движений. Еще в постели через две недели начинают очень легкую лечебную гимнастику; дыхательные упражнения, активные движения в локтевых, лучезапястных, пальцевых и в дальнейшем в коленных и тазобедренных суставах. Вначале сеанс не должен превышать 3—5 мин. Лечебную гимнастику нужно проводить под наблюдением врача.

Через 1—2 месяца больного выписывают из больницы. К работе он может приступить через 3—4 месяца после начала болезни в тех случаях, когда она не связана с большим физическим и нервным напряжением.

По данным М. И. Хвиливицкой, в группе лиц умственного труда вернулось к работе 82,8%, а из числа больных физического труда — 82,6%, при этом к прежней работе вернулось в первой группе 51%, во второй — 52,4% больных.

По нашим данным, лечение гимнастикой (Р. Г. Абрамова) восстановило трудоспособность у 72% больных; оно проводилось при клинико-инструментальном контроле (электрокардиография, баллистокардиография, анализ систолы).

Примерно тот же процент реабилитации больных (75,5%) получили И. К. Следзевская с соавторами при поэтапном применении лечебной гимнастики в сочетании с медикаментозной терапией (коронаролитики, малые дозы сердечных гликозидов и др.). В период лечения авторами проводилось клиническое и инструментальное исследования.

По нашим данным, при постинфарктном миокардиосклерозе наилучшие результаты дают витамино-гормональное лечение и систематическая медицинская гимнастика.

Adblock
detector