Открытый боталлов проток

Боталлов проток (S. ductusarteriosus) впервые описан в 1564 г. Leonardo Botallo. В утробный период он соединяет два крупных сосуда: легочную артерию и аорту. Проток переводит кровь из правого сердца и легочной артерии в аорту. Размер незаращенного боталлова протока варьирует в значительных пределах от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Через открытый боталлов проток кровь во время систолы течет из аорты в легочную артерию, так как давление в аорте в это время выше, чем в легочной артерии. Легочная артерия переполняется кровью, поступающей из правого желудочка и из боталлова протока. Это вызывает расширение легочной артерии и гипертрофию мышцы правого желудочка. Во время диастолы давление в аорте падает, оно оказывается выше в легочной артерии, и кровь во время диастолы возвращается в аорту. Увеличенное количество крови в аорте, в свою очередь, является причиной гипертрофии мышцы левого желудочка.

Незаращение боталлова протока чаще встречается у женщин.

Об установлении клинического диагноза открытого боталлова протока сообщил в 1847 г. Bernutz. J. Skoda описал при этом заболевании своеобразный протяжный шум с систолическим усилением. В последние годы изучению шума при данном пороке посвящено большое количество работ.

Значительный интерес у исследователей вызывает вопрос о механизме легочной гипертонии при незаращении боталлова протока.

Можно предполагать, что повышенное давление в малом круге кровообращения возникает в раннем детстве. Существует предположение о сочетании незаращения артериального протока с врожденной первичной легочной гипертонией вследствие сохранения внутриутробного характера легочных сосудов, поддерживающих высокое давление в легочном круге кровообращения и после рождения.

Клиническая картина. Цианоз при этом пороке сердца обычно отсутствует. Во время пальпации определяются толчок гипертрофированного правого желудочка и эпигастральная пульсация. Во втором межреберье слева от грудины отмечается систолическое дрожание — «кошачье мурлыканье». Оно возникает не сразу, не вместе с I тоном, а носит характер мезосистолического дрожания, то есть начинается в средине систолы.

При перкуссии слева от грудины удается определить полосу притупления шириной в полтора-два пальца. Последняя зависит от наличия здесь расширенной легочной артерии. Сердечная тупость увеличивается вправо и несколько влево вследствие расширения правого и левого желудочка. При выслушивании во втором межреберье слева определяется своеобразный грубый систолический протяжный шум («машинный шум», «шум поезда в туннеле»).

Мезосистолический характер шума легко устанавливается с помощью фонокардиографа. Однако, выслушивая больного, мы довольно отчетливо определяли особенности шума при этом пороке и без фонокардиографа.

Во время вдоха систолический шум слабеет или исчезает, еще демонстративнее данный симптом при натуживании во время вдоха (опыт Вальсальвы), при рентгеноскопии в этот момент наблюдается уменьшение дуги легочной артерии. II тон на легочной артерии обычно акцентирован.

При большом диаметре боталлова протока иногда отмечаются небольшой цианоз, бледность, пляска каротид, pulsusceleretdifferens.

При рентгенологическом исследовании можно обнаружить выбухание и резкую пульсацию дуги легочной артерии. При натуживании вследствие повышения давления в легочной артерии уменьшается поступление крови из аорты через проток, поэтому дуга легочной артерии уменьшается. При большом диаметре боталлова протока расширены правый и левый желудочки.

Во время диастолы кровь, возвращающаяся из легочной артерии через боталлов проток в аорту, вызывает диастолический шум. Поэтому типичный шум при этом пороке — систолический, усиливающийся ко II тону, переходящий на диастолу и стихающий к началу I тона.

При значительном незарашении боталлова протока на электрокардиограмме выявляют отклонение оси вправо и снижение зубца 7, в некоторых случаях отмечается левограмма. Кровяное давление обычно не повышено, часто снижено минимальное давление. Пульсовое давление при этом повышено.

Незаращение боталлова протока предрасполагает к развитию в нем медленного сепсиса. По данным Л. И. Фогельсона, медленный сепсис в боталловом протоке развивался в 25—30% случаев, по А. Н. Бакулеву,— в 90%. Септический процесс обычно поражает проток, затем распространяется на клапаны.

Диагноз открытого боталлова протока у большинства больных можно поставить без специальных исследований на основании характерных клинических и рентгенологических симптомов.

При аортографическом исследовании подтверждается диагноз порока. Контрастное вещество, введенное в дугу аорты в большом количестве и в большой концентрации, поступает через проток в легочную артерию и в легкие. При катетеризации в правом желудочке давление крови выше нормального, количество кислорода в крови правого желудочка обычно нормальное.

Течение и прогноз. У больных с небольшим просветом боталлова протока в течение длительного времени не обнаруживается явлений декомпенсации. При наличии большого отверстия между аортой и легочной артерией развивается типичная картина врожденного порока сердца с цианозом и одышкой. Прогноз в этих случаях неблагоприятный. В четверти всех случаев в послевоенное время больные умирали в молодом возрасте от медленного сепсиса, а половина — от декомпенсации. Больным с пороком, осложненным медленным сепсисом, назначают антибиотики и переливание эритроцитарной массы.

При установлении диагноза следует помнить, что рентгенолог иногда может принять расширенную дугу легочной артерии за расширенную дугу левого предсердия. Систолический шум у больного с незаращением боталлова протока резко отличается от такового при митральном пороке сердца, он носит «машинный» характер, возникает уже после начала систолы (мезосистолический); у этих больных в отличие от лиц с ревматическим пороком систолическое дрожание определяется высоко — во втором межреберном промежутке; при натуживании оно исчезает и слабеет.

Систолическое дрожание во втором левом межреберье встречается и при стенозе легочной артерии. Однако в этом случае над легочной артерией выслушивается только систолический шум, в то время как при незаращении боталлова протока он чаще всего систолический и диастолический. II тон над легочной артерией при стенозе легочной артерии слабеет или исчезает, при рентгенологическом исследовании при стенозе легочной, артерии наряду с постстенотическим расширением легочной артерии корневые ветви имеют небольшой калибр, и легочный рисунок представлен нежными узкими тенями.

При стенозе перешейка аорты может выслушиваться систолический грубый шум слева во втором — третьем межреберном промежутке. Однако при этом пороке наблюдается резкая разница в пульсе артерий верхней и нижней половины тела. Пульс на сосудах верхних конечностей, лучевой артерии, сосудах шеи хорошо выражен, в то время как на нижних конечностях он имеет плохое наполнение, плохо пульсирует брюшная аорта. Как результат коллатерального кровообращения между восходящей и нисходящей частями грудной аорты при пальпации можно обнаружить пульсацию расширенных межреберных артерий и поверхностно расположенных артерий затылка и лопаток. При врожденном дефекте межжелудочковой перегородки выслушивается систолический шум, однако он определяется значительно ниже, чем у больных с незаращением боталлова протока, на грудине на уровне третьего — четвертого межреберий систолического дрожания обычно не отмечается.

Хирургическое лечение показано при незаращенном боталловом протоке, но жизненные показания возникают при наличии большого сброса артериальном крови из аорты в легочную артерию и затруднения работы сердца. При септическом эндартериите также возникают абсолютные показания к хирургическому лечению. Операция заключается в закрытии боталлова протока путем его прошивания

Adblock
detector