Опухоли сердца и поражения сердца при лейкемии

Первичные опухоли сердца. Первичные опухоли сердца встречаются очень редко. По данным Н. П. Майской, на 3109 вскрытиях обнаружена одна первичная опухоль. R. Strauss и R. Merliss на 480 331 вскрытии выявили 8 миксом в левом предсердии. Мы наблюдали только одну больную с миксомой левого предсердия.

Среди первичных опухолей сердца встречаются рабдомиомы и миксомы, развивающиеся из стенки левого предсердия. Последние образуют висячую опухоль, опускающуюся в левый желудочек через митральное отверстие.

В отношении миксом не выяснен вопрос, являются ли они опухолями или организовавшимися тромбами. Из поперечнополосатой мускулатуры сердца исходят рабдомиосаркомы, а из гладкой мускулатуры сосудистых стенок образуются лейкомиосаркомы. Первичные опухоли сердца поражают как левую его половину, так и правую; прорастая полости желудочков и предсердий, они врастают в просвет полых вен и аорты. Первичные опухоли очень редко метастазируют.

Клиническая картина первичных опухолей недостаточно изучена, она в значительной степени зависит от характера опухоли и ее локализации. Общими клиническими признаками большинства опухолей являются тяжесть течения заболевания (злокачественная опухоль), быстро прогрессирующая сердечная недостаточность, плохо поддающаяся лечению сердечными средствами (геморрагический перикардит). При рентгеноскопии определяется расширение сердца, и в очень редких случаях тщательное изучение контура сердца дает возможность предположить наличие опухоли сердца. Среди доброкачественных опухолей определенное значение для распознавания миксом и оперативного их лечения имеют катетеризация сердца и ангиокардиография.

Миксома левого предсердия нередко дает картину митральных стенозов, а иногда тромбоза левого предсердия.

Описаны случаи, когда у больных в положении сидя развивалось удушье, шоковое состояние, цианоз. В горизонтальном положении у больных наступало значительное улучшение. Надо думать, что в положении больного сидя так же, как и в случаях с шаровидным тромбом предсердия, наступает временное закрытие атриовентрикулярного отверстия провисающей опухолью.

Для «провисающей» миксомы некоторое значение имеют отсутствие указаний на перенесенный ревматизм, отсутствие болей в суставах в связи с тем, что по клинической картине миксому чаще всего диагностируют как митральный порок сердца.

Так, находившаяся под нашим наблюдением больная 41 года, болела ангиной в 1942 г. Имели место небольшие боли в суставах, постепенно нарастала одышка, развивалась мерцательная аритмия, выслушивался систолический шум, акцент на легочной артерии. На электрокардиограмме — мерцательная аритмия, отклонение электрической оси вправо. Рентгенологически — сердце митральной конфигурации, увеличение левого предсердия. При осмотре больной обращал на себя внимание нерезкий цианоз верхней половины грудной клетки. В положении сидя одышка у больной усиливалась. Возникала мысль о тромбозе предсердия. В течение многих лет больной ставили диагноз ревматизма и комбинированного порока сердца. Лечение сердечными препаратами и салицилатами эффекта не давало. Печень увеличивалась до уровня гребешковой линии. Нарастал асцит. Больная умерла при явлениях нарастающей сердечной слабости. На вскрытии была обнаружена опухоль (миксома) левого предсердия, растущая из левого предсердия на тонкой ножке. Утолщаясь в виде грозди винограда, опухоль опускалась через левое предсердно-желудочковое отверстие в левый желудочек. Она плотно закупоривала предсердно-желудочковое отверстие, что при жизни создавало клиническую картину стеноза левого венозного предсердно-желудочкового отверстия

В последние десятилетия, по данным А. А. Вишневского, 3. М. Волынского, Л. С. Розенштадт и др., среди доброкачественных опухолей сердца значительно чаще стали встречаться кисты перикарда. Диагностика их затруднительна. Большое значение имеет рентгеновское исследование. Однако в наших случаях можно было отметить и некоторые характерные клинические черты.

При рентгеноскопии были обнаружены неотделимые от сердца крупные тени в правом кардиофреническом углу.

При рентгеноскопии форма, размеры тонкостенного пузыря менялись в зависимости от дыхательных фаз: при вдохе они как бы вытягивались и суживались, при выдохе расширялись и закруглялись. Эта выраженная изменчивость формы пузыря побудила нас выяснить, насколько могут изменяться формы «сердечной тупости» при изменении положения больного. Оказалось, что при перкуссии тупость, вызванная кистой предсердия, «исчезает» в положении больного лежа, так как в этом положении тонкостенный пузырь, наполненный жидкостью, отваливается от грудной стенки («симптом исчезновения тупости»).

При аускультании над правым сердцем определяют приглушение сердечных тонов.

Медиастино-кардиальный синдром у больных с метастатическими опухолями сердца и лейкозом. Метастатические опухоли сердца встречаются относительно чаше, чем первичные. По данным А. Н. Беринской и А. М. Вахуркиной, частота опухолей составляет 0,03—1,4% от общего числа вскрытий и 1—7,5% от общего числа карцином. L. Deloranс соавторами сообщают о 13 314 вскрытиях в прозекторской клинике Мейо, во время которых метастазы в перикард были обнаружены в 1,42% случаев.

Чаще всего в сердце метастазируют бронхогенные раки легкого и грудной железы, что, очевидно, объясняется близким расположением опухоли от сердца и гематогенных и лимфатических путей, соединяющих опухоль с сердцем.

Среди всех метастатических опухолей сердца метастазы рака легкого, по L. Deloran, наблюдались в 27,5% случаев, рака грудной железы— в 18,5%- Опухоли других органов (желудка, поджелудочной железы, прямой кишки, матки) метастазируют в сердце значительно реже.

Раньше существовало представление, что метастазы рака в сердце имеют очень мало характерных признаков. В последние годы метастатические опухоли значительно чаще распознаются при жизни, чем первичные. Однако многие авторы подчеркивают трудность диагностики метастатического опухолевого поражения сердца.

W. Jater делит все случаи опухолей сердца на две группы: в одной группе, по мнению автора, нет характерных симптомов, указывающих на опухолевое поражение сердца, в другой — они имеются. Автор подчеркивает, что значительное большинство случаев относится к первой группе.

В литературе описано большое количество случаев правильной диагностики метастатического поражения сердца.

В. Heninger описывает пять случаев установления правильного диагноза. L. Deloranс соавторами пишет, что в клинике Мейо у 16 из 189 обследованных больных с метастазами опухоли в сердце диагноз при жизни был установлен или подозревался. Все диагнозы, установленные прижизненно, были подтверждены на вскрытии.

У больных, находившихся под наблюдением L. Deloran, с клиническими проявлениями сердечной недостаточности наиболее частыми симптомами были одышка и кашель, превральный выпот, увеличение печени, цианоз, увеличение поперечника сердца, отеки, расширение вен и некоторые другие симптомы, в общем не характерные для опухолевого поражения сердца.

В 1956 г. мы сообщили о трех случаях правильной диагностики метастатического поражения сердца. Был описан своеобразный медиастинокардиальный синдром при опухолях сердца и лейкемическом его поражении. В настоящее время диагноз метастатического опухолевого поражения сердца нами поставлен у 14 больных, у 13 он подтвержден на вскрытии и у одного — биопсией и исследованием перикардиального экссудата. У девяти больных установлен бронхогенный рак легкого, у двух — определена эндотелиома плевры с метастазами в сердце. На основании этих наблюдений мы дополнили вышеуказанный медиастинокардиальный синдром.

1. При сдавлении верхней полой вены опухолью у больных с медиастинальной формой рака легкого отмечается своеобразное изменение тока венозной крови. Главным признаком сдавления полой вены является ретроградно-коллатеральный ток венозной крови из системы верхней полой вены в нижнюю. В этих случаях сдавление верхней полой вены обычно наблюдается недалеко от места впадения вены в правое предсердие. Следовательно, у таких больных со сдавлением верхней полой вены и при наличии признаков поражения сердца имеет место поражение правого предсердия. Клинические признаки сдавления верхней полой вены говорят о том, что раковая опухоль располагается где-то у основания сердца и если прорастает сердце, то сверху вниз в одно из предсердий.

Так, у больного П., 39 лет, в марте 1954 г. появились одышка при ходьбе, отеки лица, шеи. Через месяц начала повышаться температура, возникли колющие боли в левой половине грудной клетки. При осмотре обнаружен ретроградно-коллатеральный венозный ток крови на передней стенке живота. При выслушивании, рентгеноскопии легких патологических изменений не обнаружено. Был диагностирован бронхогенный рак легкого со сдавлением верхней полой вены. Через две недели больной был выписан. Через девять месяцев его в тяжелом состоянии вторично госпитализировали. Больной исхудал, лицо цианотичное, с набухшими венами на лбу. Голос стал хриплым. Справа определялся экссудативный плеврит. Пульс ритмичный, 90 ударов в 1 мин. артериальное давление—110/70 мм рт. ст., венозное — 300 мм вод. ст. Граница сердечной тупости значительно расширена, левая — на 3 см влево от срединно- ключичной линии, верхняя — на верхнем крае III ребра, правая не определялась из-за плевральной тупос1И.

На верхушке выслушивались глухой I тон и мягкий систолический шум. На легочной артерии и аорте тоны были звучными, систолический шум—сильным и грубым. Аортальный шум передавался в сонные артерии и сзади выслушивался вдоль позвоночного столба. Пальпировался безболезненный край неувеличенной печени. При рентгенологическом исследовании обнаружено значительное увеличение тени сердца, особенно влево, с ровными контурами, без видимой пульсации. Возникло предположение о перикардите. Электрокардиографическое исследование пока дало уменьшение вольтажа зубцов R и Т, причем при повторных исследованиях оно становилось все более выраженным.

Грубый систолический шум над аортой и легочной артерией объяснялся, по- видимому, сдавлением их опухолью. Оставалось решить вопрос, в какой отдел сердца прорастает опухоль, сдавившая верхнюю полую вену вблизи правого предсердия. Высказано подозрение, что опухоль прорастает в правое предсердие. Оно тем более было обоснованным, что у больного возникла мерцательная аритмия. Поэтому был поставлен диагноз правосторонней бронхокарциномы (медиастинальная форма) со сдавлением верхней полой вены, прорастанием в правое предсердие, развитием стеноза аорты и легочной артерии. Осложнением были перикардит и правосторонний плеврит. На секции диагноз был подтвержден. Обнаружена небольшая бронхокарцинома левого легкого. Опухоль сдавила верхнюю полую вену, вросла вместе с ней в правое предсердие.

Установлен раковый перикардит. Опухоль кольцом сжимала аорту и левую ветвь легочной артерии.

На основании клинической картины сдавления верхней полой вены с ретроградно-коллатеральным током венозной крови метастазирование бронхокарциномы в правое предсердие можно было диагностировать еще в двух случаях.

2.   Прорастание или метастазы опухоли в сердце в некоторых случаях вызывает развитие аортального, митрального или трикуспидального пороков сердца, что можно считать характерным для медиастино-кардиального синдрома у больных с опухолевым поражением сердца.

У больной А., 29 лет, диагноз рака легкого был правильно распознан, однако появление хлопающего I тона, систолического шума, расщепление II тона над легочной артерией было расценено как ревматический порок. На вскрытии был обнаружен рак бифуркации трахеи и обоих бронхов, проросший в левое предсердие и вызвавший сужение левого венозного отверстия.

Такой же случай наблюдал I. Cassidi, который описал развитие стеноза легочной артерии у больного с опухолью печени и метастазами в сердце, вызвавшими сужение легочной артерии. Однако роль опухоли в механизме стеноза автор не установил.

В двух наших наблюдениях метастаза опухоли сердца, подтвержденного на вскрытии, выслушивался грубый систолический шум над аортой и легочной артерией. В одном случае грубый систолический шум над аортой и «кошачье мурлыканье» были единственными признаками метастаза эндотелиомы плевры в сердце и сдавления аорты кольцевидным метастазом.

3.  Метастатическое поражение сердца обычно ведет к развитию перикардита — последний может быть экссудативным, геморрагическим, слипчивым; однако клинические проявления перикардита редко выступают на первый план. У больных перикардитом нам ни разу не удалось выслушать шум трения перикарда. Об этом также пишет L. Deloran, который только у одного из 55 больных с клиническими проявлениями метастатической опухоли сердца отметил наличие шума трения перикарда. Значительное увеличение абсолютной сердечной тупости, появление парадоксального пульса в одном случае и обнаружение при пункции геморрагического экссудата с опухолевыми клетками в экссудате в другом, облегчило установление диагноза метастатического поражения сердца у двух наших больных, страдавших раком легкого и эндотелиомой плевры.

4. Электрокардиограмма у больных с метастатической опухолью сердца в некоторых случаях свидетельствует об очаговых изменениях (отрицательные зубцы Т) на передней или задней стенке левого желудочка, о снижении вольтажа. Однако большее диагностическое значение имеет появление мерцательной аритмии у больного с уже установленным раком легкого, грудной железы или с опухолью другого органа.

У пяти наших больных появление мерцательной аритмии в течении основной болезни облегчило распознавание метастатической опухоли сердца. У одного больного мерцательную аритмию вызвал метастаз раковой опухоли легкого в перикард, диагностированный при жизни. На секции метастаза в перикарде обнаружено не было, только при гистологическом исследовании были найдены группы раковых клеток в перикарде.

Таким образом, при изучении клинической картины рака легкого, эндотелиомы плевры выявилось, что симптомы сдавления верхней полой вены могут говорить о том, что раковая опухоль находится вблизи от правого предсердия, а появление перикардита, шумов в сердце, аритмии и сердечной недостаточности — о том, что опухоль прорастает в сердце.

Для определения минутного объема необходимо иметь следующие приборы: оксигемограф (0,38) с некоторой модернизацией и изменением скорости до 2 мм в 1 сек., спектрофотометр — 1 шт., весы аналитические, шприц «Рекорд», точно отградуированный на 3,0 со специальным ограничителем, тахиосциллограф, краску Эванса синюю стерильную в ампулах (0,5%—4,0), бумагу с полулогарифмической сеткой.

Более точным способом определения сердечного выброса является метод Бремзерга и Ранке.

В 58 случаях эти исследования сочетались с катетеризацией сердца, которая была осуществлена в клинике проф. Н. М. Амосова.

В 80% случаев мы отметили почти полное совпадение результатов графического исследования и катетеризации (расхождение не более 10 мм рт. ст.), у остальных больных расхождение не превышало 20—50 мм рт. ст.

А. А. Попов, изучив корреляционные связи между фазами изометрического расслабления правого желудочка и высотой систолического и диастолического давления в легочной артерии, предложил формулу для определения давления в легочной артерии.

При фазе изометрической релаксации выше 0,08 у = 1000 х, где х — фаза изометрической релаксации, а у — систолическое давление.

При фазе изометрической релаксации, равной 0,08 и меньше точность расчета повышалась, если применялась формула у — равен 1000, х — 20.

В последнее время результаты наших наблюдений подтверждены Д. С. Саркисовым с соавторами, В. Б. Поповым с соавторами, отметившими гипертрофию правого желудочка у больных с постинфарктным кардиосклерозом и особенно с аневризмой сердца, В. С. Воликовым с соавторами.

Примерно такие же наблюдения сделаны американскими исследователями, они зарегистрировали повышение давления в правом желудочке у больных постинфарктным кардиосклерозом при катетеризации сердца в покое и тренировке.

Повышение давления в правом желудочке исследователи объясняли развитием гипертрофии мышцы этого желудочка.

Интересные наблюдения выполнены Р. А. Фролькис, И. Е. Лихтенштейн при экспериментальном изучении содержания и активности ряда окислительных ферментов в правом желудочке и предсердиях при очаге инфаркта в левом желудочке. Усиление активности окислительных ферментов одновременно с гипертрофией мышцы правого желудочка исследователи трактуют как компенсаторную метаболическую реакцию, улучшающую сократительность миокарда.

быть различной как по выраженности, обратимости, так и по влиянию на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы.