Лечение наперстянкой

Одним из наиболее эффективных средств для лечения сердечной недостаточности является наперстянка.

Огромное количество работ посвящено клиническому и экспериментальному изучению действия наперстянки, но первое и самое замечательное сообщение принадлежит английскому врачу Withering, описавшему в 1785 г. лечебное действие наперстянки. «Введение наперстянки в терапию следует считать крупнейшим достижением медицины», — писал Г. Ф. Ланг. Но несмотря на то, что наперстянка известна врачам в течение 175 лет, в способах клинического применения этого замечательного средства существует много дискутабельного; бесспорно, она требует от врача знания ее действия, дозировки и показаний и противопоказаний к применению.

Наперстянка оказывает действие на:

1. мышцу сердца (это можно наблюдать на вырезанной полоске мышечной ткани из сердца и на волокнах мышцы сердца);
2. сосуды;
3. блуждающий нерв — его центры и периферические окончания;
4. почки.

Мышца сердца под влиянием наперстянки сокращается с большей силой и быстрее. Длительность систолы уменьшается, миокард становится способным преодолевать большее сопротивление. Диастолическое расслабление мышцы увеличивается, следовательно, диастолическое расширение желудочков становится большим, они больше наполняются кровью и с большей силой выбрасывают в аорту и легочную артерию увеличенное количество крови. Увеличиваются скорость кровотока и минутный объем.

Блуждающий нерв под влиянием наперстянки замедляет ритм сердца. Наперстянка действует на центры блуждающих нервов и его периферические окончания.

На основании работ, проведенных А. И. Черкесом, Н. Weese и другими, влияние наперстянки на центры блуждающего нерва является вторичным, ибо первично наперстянка воздействует на каротидный синус, периаортальное сплетение, оттуда — на центры блуждающих нервов.

Благодаря тормозящему воздействию блуждающего нерва (правый блуждающий нерв) на узел Киса—Флака наступает замедление в нем выработки импульсов. В результате появляется брадикардия, выгодная для сердца, так как удлинение диастолического периода увеличивает период восстановления энергии мышечного сокращения.

Тормозящее действие блуждающего нерва (левого блуждающего нерва) на проводящую систему под влиянием терапевтических доз наперстянки оказывается особенно полезным в случаях мерцательной аритмии, при которой уменьшение количества импульсов, проходящих по проводящей системе, дает блестящий терапевтический эффект.

Вагусное воздействие на сердце под влиянием наперстянки в сочетании с воздействием непосредственно наперстянки на мышцу сердца лежит в основе благоприятного лечебного эффекта наперстянки.

В опытах, проведенных N. Raabи A. Mollow, изолированные актомиозиновые нити бычьего сердца при введении дигитоксина под воздействием аденозинтрифосфорной кислоты скручивались значительно быстрее, чем в контрольных опытах. Есть указания, что гликозиды в результате непосредственного воздействия на миокард могут уменьшать потребность сердца в кислороде. По данным А. И. Черкеса, сердечные гликозиды возвращают к норме углеводный обмен, способствуют накоплению в мышце сердца гликогена.

По данным Т. Greiner, I. Snellman, гликозиды наперстянки нормализуют содержание АТФ, а по данным A. Wolenberger и ₄А. И. Черкеса, они ускоряют распад и ресинтез АТФ.

Терапевтические дозы препаратов устраняют нарушение внутриклеточного баланса электролитов, восстанавливают калиево-натриевое соотношение, увеличивают количество калия в мышце сердца и уменьшают в ней содержание натрия.

Придают также большое значение влиянию дигиталиса на обмен кальция в мышце сердца. Под влиянием дигиталиса содержание кальция в миокарде увеличивается, а ионы кальция потенцируют ионотропное действие гликозидов дигиталиса.

В эксперименте снижение уровня кальция в крови на легочно-сер- дечном препарате может вызвать недостаточность сердца; недостатком кальция и пировиноградной кислоты у некоторых больных с длительно существующей сердечной недостаточностью ряд исследователей пытаются объяснить сниженную чувствительность сердца к дигиталису.

Наперстянка, улучшая энергетические процессы в мышце сердца, оказывает большое лечебное действие на мышцу сердца, находящуюся в состоянии переутомления. В механизме этого действия имеет значение влияние через блуждающий нерв, возможно, усиливающий нерв Павлова и непосредственное влияние на переутомленную мышцу сердца.

Электрокардиографические изменения при воздействии наперстянки характеризуются снижением интервала 5—Т в двух отведениях, причем более резко во II стандартном отведении. Интервал 5 — Т принимает своеобразную «корытообразную» выгнутую книзу форму с двухфазным Т. Эти характерные изменения сегмента S—T отличают изменения на электрокардиограмме от таковых при коронарной недостаточности.

Под влиянием наперстянки уменьшается иногда почти наполовину длительность электрической систолы (QRST), что при замедлении ритма свидетельствует об улучшении сократительной функции миокарда.

Изменение просвета сосудов под влиянием дигиталиса, несомненно, важный фактор в механизме действия препарата. Некоторые исследователи вообще усматривали сущность действия дигиталиса в перераспределении крови в сосудистой системе организма.

В небольших дозах наперстянка приводит к расширению сосудов человека, в больших дозах она оказывает сосудосуживающее действие. Однако степень влияния наперстянки на сосудистую стенку невелика и, возможно, в значительной степени зависит от реактивности отделов сосудистой системы.

На сосуды легких наперстянка не оказывает влияния. Мозговые и кожные сосуды под влиянием терапевтических доз расширяются.

Коронарные сосуды, по-видимому, мало изменяются при воздействии терапевтических доз дигиталиса. По данным некоторых авторов, под влиянием токсических доз коронарные сосуды суживаются, по мнению других,— коронарное кровообращение не нарушается либо наступает незначительное уменьшение коронарного кровотока.

По мнению Н. Weese, даже внутривенное введение наперстянки в терапевтических дозах совершенно не оказывает сосудосуживающего действия. Нужно думать, что терапевтические дозы препарата действительно не уменьшают коронарного кровотока.

Назначая наперстянку в малых дозах (0,05 г) больным атеросклерозом, коронарной недостаточностью с явлениями сердечной недостаточности, мы не наблюдали появления и учащения приступов стенокардии.

На почечные сосуды наперстянка оказывает расширяющее действие. Под влиянием средних и малых доз расширяются приводящие артериолы, увеличивается количество крови, протекающей через почки. Значительно и рано увеличивается диурез.

Однако в механизме увеличивающегося диуреза играют роль еще два фактора: 1) влияние общего улучшения кровообращения вследствие усиления работы сердца и 2) специфическое действие наперстянки на канальцы и их сосуды, возможно, и на клубочки.

При передозировке наперстянки и наличии других токсических явлений в результате кумуляции препарата наступает сужение сосудов почек. Усиленный диурез, характерный для терапевтического действия наперстянки при ее передозировке, сменяется рано наступающей олигурией.