Лечение мерцательной аритмии

Для лечения мерцательной аритмии применяют наперстянку, хинидин и хинин. Наперстянка оказалась наиболее эффективным средством при этой форме аритмии: воздействуя на центр блуждающего нерва, на его окончания и тормозя проведение импульса по проводящей системе, препараты наперстянки замедляют ритм; особенное значение придают влиянию левого блуждающего нерва на атриовентрикулярный узел. Повысившийся под действием наперстянки тонус этого нерва резко снижает возбудимость узла, в результате чего он значительно меньше (и реже) реагирует на огромное количество импульсов, идущих к нему от мерцающих предсердий. Создается своеобразный фильтр, защищающий желудочки от излишних суправентрикулярных импульсов. Ритм сердца замедляется, он становится относительно равномерным, увеличивается диастола, усиливается систола, увеличивается систолический объем, исчезает дефицит пульса.

Наперстянка повышает возбудимость мышцы сердца, что способствует образованию импульсов в предсердиях. Поэтому при мерцательной аритмии и трепетании предсердий широко применяется хинидин и хинин, так как они уменьшают возбудимость мышцы сердца.

При приеме наперстянки трепетание часто переходит в мерцание. Л. Я. Ситерман наблюдал обратный переход мерцания в трепетание.

В большинстве случаев наперстянку назначают при мерцании предсердий, однако применение наперстянки и хинидина при трепетании встречает возражения.

Г. Ф. Ланг считал, что при трепетании предсердий следует по возможности воздержаться от назначения наперстянки и стремиться другими способами устранить изменения мускулатуры предсердий, предрасполагающие к трепетанию (покой, улучшение коронарного кровообращения). Однако в ряде случаев, когда тахикардия не поддается влиянию никаких средств, кроме наперстянки, приходится к ней прибегать.

Прием наперстянки и хинидина приводит к удлинению рефрактерного периода и замедлению проводимости по проводящей системе. При увеличении рефрактерного периода циркулярная волна гаснет, вследствие чего устраняется мерцание.

В последние годы в методику лечения хинидином внесен ряд изменений.

С. В. Шестаков предложил следующую схему лечения хинидином:

1-й день — 0,1 г через каждые 2—2,5 часа 6 раз в день (0,6 г в сутки),

2-й день — 0,15 г через каждые 2—2,5 часа 6 раз в день (0,9 г в сутки),

3-й день — 0,2 г через каждые 2—2,5 часа 6 раз в день (1,2 г в сутки),

4-и день — 0,25 г через каждые 2—2,5 часа 6 раз в день (1,5 г в сутки),

5-й день — 0,30 г через каждые 2—2,5 часа 6 раз в день (1,8 г в сутки).

Затем при хорошей переносимости препарата 0,3 г 4 раза, 0,4 г 2 раза с промежутками 2—2,5 часа, всего 6 раз в день (2 г в день).

Лечению хинидином должен предшествовать предварительный прием наперстянки. До лечения и во время него следует назначать антикоагулянты в течение 10—14 дней.

Если в течение 6—7 дней синусовый ритм не восстанавливается, дальнейшее лечение большими дозами препарата нецелесообразно. В некоторых случаях хинидин оказывает токсическое действие. Наблюдается сравнительно часто тошнота, рвота, поносы и боли в области желудка. Описаны случаи смертельного исхода в результате эмболии мозговых сосудов тромботическими частицами из левого ушка предсердия во время перехода от мерцания к синусовому ритму.

Хинидин чаще восстанавливает синусовый ритм у больных с недавно развившейся мерцательной аритмией. В этих случаях хорошие результаты дает хинидин, восстанавливающий синусовый ритм. Лечение мерцательной аритмии хинидином не предотвращает рецидива нарушения ритма. По данным D. Scherf, он наступает в 50% случаев в течение шести месяцев.

Вместо хинидина можно назначать сернокислый хинин по 0,1 г 3 раза в день. Повышение дозы до 0,4 г 4 раза в день необходимо в тех случаях, когда мерцательная аритмия развилась внезапно в виде приступа. В этих случаях показано медленное введение ‘/2 ампулы строфантина (0,00025 г) внутривенно вместе с глюкозой. Мы применяли комбинированное лечение наперстянкой и эуфиллином: наперстянки 0,05 г, эуфиллина 0,2 г и хинина 0,25 г — четыре раза в сутки. В последнее время при мерцательной аритмии с успехом применяют аймалин (150—300 мг) в сутки, который стабилизирует мембрану клеток миокарда, уменьшает ее проницаемость для ионов, удлиняет рефрактерную фазу сердца, замедляет прохождение импульса по проводящей системе, уменьшает возбудимость миокарда. Кроме указанных лекарственных препаратов, можно рекомендовать назначение папаверина (по 0,02—0,03 г на прием три раза в день), кокарбоксилазы внутримышечно 1—2 раза в день (0,05), солей брома, фенобарбитала, хлорида кальция.

Прием небольших доз наперстянки (0,025—0,03 г) поддерживает замедленный ритм у больных с мерцательной аритмией. В ряде случаев для этого достаточно назначение небольших доз наперстянки ежемесячно в течение 7—15 дней.

Больные иногда могут выполнять работу, не связанную с физическими усилиями и ходьбой.

В последнее время для лечения мерцательной аритмии применяют трансторакальную деполяризацию сердца с помощью дефибриллятора. Дефибрилляция производится под поверхностным барбитуровым или тиопенталнатриевым наркозом при напряжении тока 1000—4000—7000 в и продолжительности импульса 0,01 сек. Электроимпульсная терапия оказывает выраженное терапевтическое действие при мерцательной аритмии у 70—80% больных. Рецидивы ее наступают сравнительно скоро. По А. И. Лукашевичуте, синусовый ритм сохранился через месяц после дефибрилляции только у 46,6% больных.

Осложнением в редких случаях может быть фибрилляция желудочков, которая устраняется при последующем более сильном разряде. После лечения нередко возникают рецидивы аритмии, которые ликвидируются повторными разрядами.