Клиника мерцательной аритмии

Клинические проявления болезни в большинстве случаев настолько характерны, что установление диагноза не вызывает затруднений.

Больные предъявляют жалобы на чувство замирания в области сердца, на «неровную работу сердца». Многие могут сообщить, когда у них начались постоянные перебои в области сердца, часто по времени это совпадает с развитием сердечной недостаточности.

Обычно при осмотре больного наблюдается неправильная ундуляция шейных вен; при пальпации верхушечного толчка определяется большое количество «ударов молоточка изнутри», причем эти удары следуют друг за другом, как бы группами, «пачками». Пульс у больных с мерцательной аритмией обычно небольшого наполнения с неодинаковыми промежутками и различной по величине пульсовой волной. После ряда маленьких пульсовых ударов наступает пауза, затем пальпируется большой пульсовой удар, и появляется снова целая группа маленьких ударов.

При выслушивании сердца у больных с тахикардией отмечается своеобразная «мелодия», напоминающая бормотанье («сердечный бред» — Deliriumcordis). Раздается много хлопающих звуков с неодинаковыми промежутками между ними. Появление хлопающих первых тонов зависит, как и при митральном стенозе, от недостаточного наполнения желудочков кровью, вследствие резкого сокращения диастолического периода. Типичным для мерцательной аритмии, осложнившей митральный стеноз, является исчезновение пресистолического шума с развитием аритмии. Систолический шум у больных с мерцательной аритмией лучше выслушивается в момент большого сердечного сокращения, возникающего после паузы.

Большое количество сокращений сердца не достигает периферии, так как они возникают после очень короткой диастолы.

В желудочки во время короткой диастолы поступает небольшое количество крови, систола оказывается настолько слабой, что не открывает аортальных клапанов, а если и открывает их, то крови выбрасывает так мало, что это не вызывает пульсового удара на лучевой артерии. Только одновременный подсчет сокращений сердца при выслушивании сердца и пульсовых ударов при пальпации лучевой артерии дает возможность определить количество неэффективных («пустых») сокращений сердца, то есть установить дефицит пульса. Последний значительно выражен во время обострения болезни и является типичным ее клиническим признаком.

Обычно различают три формы заболевания: 1) тахиаритмическую, 2) брадиаритмическую, 3) пароксизмальнукх При тахиаритмической форме пульс учащается до 90—120—160 ударов, появляются признаки недостаточности сердца, дефицит пульса.

У больных с брадиаритмической формой болезни диагноз устанавливается после внимательного выслушивания сердца и исследования пульса. Иногда установление диагноза этой формы аритмии вызывает затруднения, так как ритм при клиническом исследовании приближается к нормальному. Приступы пароксизмальной мерцательной аритмии могут наступать внезапно, после сильного волнения, иногда у совершенно здоровых людей, чаще у лиц пожилого возраста с явлениями атеросклероза.

При изучении венного пульса у больных с мерцательной аритмией врач обнаруживает своеобразную желудочковую форму венного пульса, он становится положительным не вследствие недостаточности трехстворчатого клапана, а в результате отсутствия нормальных сокращений правого предсердия.

Электрокардиографическое исследование больного в большинстве случаев подтверждает диагноз брадиаритмии; при развитии сердечного блока и т. д. оно оказывает существенную помощь врачу в распознавании болезни.

Основными особенностями электрокардиограммы являются: 1) исчезновение зубца Р или появление соответственно мерцанию большого количества очень маленьких зубцов Р; 2) неправильный ритм желудочковых комплексов, разное расстояние между указанными комплексами. Количество зубцов на электрокардиограмме, вызванных мерцанием предсердий, колеблется от 400 до 600; чем меньше зубцы и чем их больше, тем неправильнее их форма. Очень часто на электрокардиограмме зубцы Р отсутствуют. При отведении биотоков иглами от грудной клетки (второе и пятое межреберья справа) зубцы становятся отчетливыми и их количество можно подсчитать; в сомнительных случаях предлагают использовать правые грудные отведения, особенно отведение Г₃.

Желудочковые комплексы обычно правильной формы, но интервалы между ними неодинаковы. В редких случаях комбинации мерцательной аритмии с полной атриовентрикулярной блокадой межжелудочковые комплексы следуют с равномерными увеличенными интервалами. Эту комбинацию двух форм аритмии в эксперименте наблюдал L. Fredericq; он сдавливал пучок Гиса и раздражал у собаки предсердие фарадическим током.

Мерцательная аритмия в сочетании с полной поперечной блокадой получила название феномена Фредерика.

Впервые эту форму описали Е. Kahn и Е. Munzer.

Сочетание трепетания предсердий с полной блокадой отмечается значительно реже, чем мерцания. Феномен Фредерика встречается вообще довольно редко, его наблюдали ряд зарубежных и отечественных авторов.

С. В. Шестаков обнаружил феномен Фредерика в 0,9% случаев, изредка он может сопровождаться блокадой ножек пучка Гиса и его мелких разветвлений.

Мерцательная аритмия довольно часто наблюдается в комбинации с экстрасистолической аритмией, и на электрокардиограмме можно определить экстрасистолы, бигеминию и тригеминию.

Особенно тяжело протекает заболевание у больных с митральным стенозом и недостаточностью трехстворчатого клапана. Мерцательная аритмия, при которой лечение не дает даже временного эффекта, часто наблюдается у больных с митральным стенозом и тромбозом предсердий.

Развитие мерцательной аритмии при митральном стенозе, тиреотоксикозе, атеросклерозе, гипертонической болезни ухудшает течение основного заболевания, усиливает недостаточность сердца, если таковая имела место до аритмии.

При мерцательной аритмии не все сокращения сердца выбрасывают кровь к периферии, следовательно, значительное их количество происходит «впустую», что способствует утомлению мышцы сердца. Аритмия может вести к нарушению коронарного кровообращения, к ишемии миокарда, а значит и уменьшению сократительной способности сердечной мышцы.

Характерно значительное учащение ритма сердца у больных с мерцательной аритмией при волнении, небольшой физической нагрузке, во время ходьбы.