Клиническая картина грудной жабы

В клинической картине грудной жабы на первый план выступает болевой синдром. Боль локализуется за грудиной, обычно в верхней половине ее, иногда несколько левее и изредка в подложечной области. Характер боли — давящий, сжимающий, различной интенсивности. Вначале боли не очень резкие, затем интенсивность их увеличивается и они становятся необычно сильными, «сумасшедшими». В ряде случаев появляются жгучие боли, напоминающие изжогу: Часто к ним присоединяется ощущение скованности, стеснения в груди, горле и шее, доходящее до удушья. Очень характерна иррадиация боли в руки — по внутренней их поверхности до мизинца и безымянного пальца. Чаще боль иррадиирует в левую руку, в левую лопатку, шею, в нижнюю челюсть, иногда в обе руки, очень редко в правую.

Иногда болевой приступ возникает в месте иррадиации — в левой руке, шее, лопатке. Боли могут носить сжимающий или стреляющий характер. Приступы стенокардии иногда начинаются с чувства онемения в левой руке, «ползания мурашек». Нередко начало приступов бывает мягким. Появляются чувство стеснения в груди, неловкости, болезненность в грудине, сдавливающие боли в области шеи, которые мешают больным двигаться. Нередко больные скрывают от родных и близких начальные проявления болезни и о приступах стенокардии врач узнает при внимательном расспросе, когда больной сообщает, что и чувство онеменения в руке и сжимающие боли в горле появляются при ходьбе и работе, что они кратковременны и быстро проходят при приеме нитроглицерина. В выраженных случаях наблюдаются жестокие, нетерпимые боли, больному кажется, что он «вот-вот лишится жизни, если боль усилится или продлится еще минуту». Чувство страха смерти не является присущим всем больным грудной жабой, но многие из них испытывают гнетущее тягостное чувство подавленности во время приступа. Лицо больного становится бледным, выражение глаз испуганное, тоскливое — он ищет помощи. Во время приступа больной чаще стоит или сидит. Он молчит, боясь пошевельнуться или вздохнуть. Если приступ возник во время ходьбы, больной вынужден остановиться, замереть, так как каждое движение, каждый шаг вперед усиливает жестокую боль.

Во время приступа пульс либо замедляется, либо появляется тахикардия, кровяное давление в целом ряде случаев повышается.

Границы сердца остаются без изменений, характер тонов сердца не изменяется, иногда они становятся глухими. В ряде случаев появляются экстрасистолы, изредка —г ритм галопа и очень редко — альтернирующий пульс. Приступ не ограничивается спазмом коронарных сосудов. Еще С. М. Боткин говорил, что в этот момент наступает общесосудистый спазм. Бледность лица во время приступа свидетельствует о спазме кожных сосудов.

Сотрудница нашей клиники Н. В. Ширина при плетизмографическом исследовании у больных во время приступа обнаружила снижение плетизмографической кривой, наличие ровного фона, почти полное отсутствие пульсовых и дыхательных волн.

В редких случаях у больных появляется одышка, могут наступить явления острой сердечной недостаточности с отеком легкого. В очень тяжелых случаях приступ может закончиться внезапной смертью. Часто приступ у больных грудной жабой возникает во время физической работы или ходьбы. Нередко он наступает после еды на открытом воздухе, чаще в холодное время при ходьбе против ветра. Спазм коронарных сосудов происходит рефлекторно при раздражении холодным ветром кожи. Ходьба против холодного ветра повышает нагрузку на сердце. Охлаждение усиливает поступление адреналина из надпочечника в кровь. В теплом помещении больные могут иногда ходить довольно быстро и приступ не появляется.

Приступ стенокардии, наступившей во время ходьбы, проходит во время остановки, затем опять возникает после начала движения. Обычно он начинается в начале ходьбы, в дальнейшем больной «расходится» и может пройти довольно большое расстояние, не останавливаясь. Чаще приступ возникает при спешке, быстрой ходьбе, волнении. Форма грудной жабы, при которой приступы начинаются во время физической работы, носит название «стенокардия напряжения».

Более тяжело протекающая форма болезни — «стенокардия покоя». Приступы возникают в спокойном состоянии, часто ночью. Больные при этом просыпаются от сильных загрудинных болей. Возникновение приступов во время сна объясняется преобладанием тонуса блуждающего нерва вследствие выключения психической сферы, тонизирующей симпатическую нервную систему.

Приступы грудной жабы могут продолжаться несколько секунд, чаще они длятся 5—10 мин., а в тяжело протекающих случаях «стенокардии покоя» — 30—40 мин. Длительные и повторяющиеся приступы грудной жабы свидетельствуют о прогрессирующем стенозе коронарных сосудов; прогноз в таких случаях серьезный.

При объективном исследовании больных после тяжелых и особенно после повторных приступов грудной жабы в большинстве случаев (75%) обнаруживают зоны гиперальгезии. Клиническое значение этих зон несомненно, ибо они в целом ряде случаев являются единственным объективным признаком заболевания. Гиперальгезия часто определяется в области грудины на внутренней поверхности предплечья, в надключичной ямке, надлопаточной области и т. д. Чаще всего эти зоны соответствуют тем областям, которые иннервируются VIII шейным и I— V грудными сегментами спинного мозга. Повышенная чувствительность в указанных зонах проявляется болевым ощущением при легком уколе иглой. В случае отсутствия повторных стенокардитических приступов зона гиперальгезии постепенно уменьшается и через несколько дней исчезает.

Изменения на электрокардиограмме во время приступа грудной жабы носят временный характер, могут держаться несколько минут, несколько часов, изредка — несколько дней после приступа; затем электрокардиограмма приобретает тот вид, который она имела до приступа.

По нашим наблюдениям, основными диагностическими электрокардиографическими признаками являются смещение интервала S—Т и изменение зубца Г, его уплощение (направление вниз, высокий острый гигантский зубец Г).

Если снижение интервала S— Г и отрицательный зубец Т сохраняются после приступа, можно думать о хронической коронарной недостаточности. В первый период стенокардии ангионевротическая форма изменения на электрокардиограмме встречается реже, в случаях «стенокардии напряжения» и «стенокардии покоя» они наблюдаются чаще.

Функциональное исследование — физическая нагрузка (подъем по лестнице, приседания) в целом ряде случаев выявляет недостаточность коронарного кровообращения и острую ишемию миокарда. В этом можно убедиться, если снять электрокардиограмму до и сразу после физической нагрузки.

На баллистокардиограмме могут наблюдаться значительные изменения, несмотря на отсутствие клинических и электрокардиографических указаний на коронарную недостаточность. Изредка наблюдаются обратные отношения: при измененной электрокардиограмме — нормальная баллистокардиограмма. На резко измененной баллистокардиограмме волна Н может быть высокой, волна i—l — маленькой (комплекс—-в виде М), все зубцы — небольшими, кривая может резко деформироваться, с трудом или совсем не распознаваться.

Часто приступ грудной жабы заканчивается покраснением кожи лица, тела, в тяжело протекающих случаях выступает холодный пот. К концу приступа появляются отрыжка (иногда воздухом, который больной заглатывает во время приступа), позыв к мочеиспусканию и испражнению. Иногда выделяется большое количество светлого цвета мочи — типа urinaspastica. После тяжелого длительного приступа больные вынуждены лежать в постели, после небольших приступов «стенокардии напряжения» они могут медленно двигаться или выполнять небольшую физическую работу.

По своему течению и формам грудная жаба может иметь некоторые своеобразные черты. Однако здесь нет резких граней, отделяющих одну форму от другой, да и часто одна форма переходит в другую. Различают острую, подострую и хроническую форму грудной жабы, причем при хронической могут наблюдаться той или иной степени обострения.

Целесообразно разделить течение болезни на три периода.

В первый период патологические изменения венечных сосудов являются функциональными, приступы носят ангионевротический характер. Они чаще связаны с волнением, начинаются после душевных переживаний. Больные относятся к молодому, чаще среднему возрасту. При осмотре у них нельзя найти признаков атеросклероза. Электрокардиограмма, снятая вне приступа, не показывает характерных для стенокардии изменений. Нитроглицерин, валидол купируют приступ. Эффективно лечение бромидами.

Во второй период повторные спазмы коронарных сосудов способствуют развитию атеросклероза венечных сосудов. Начальные атеросклеротические изменения венечных сосудов, в свою очередь, способствуют возникновению спазма сосудов. При пальпации артерии конечностей могут быть плотными, на аорте определяется звенящий II тон, на электрокардиограмме в ряде случаев наблюдается снижение интервала S—Т.

В третий период атеросклеротические изменения выступают на первый план, венечные сосуды становятся ригидными, «окостеневшими». Нередко вместо приступов стенокардии появляются приступы удушья — сердечной астмы. Клинически и рентгенологически определяется аортосклероз — расширение аорты, пульсация за грудиной, звенящий II тон, грубый систолический шум на аорте, плотные, извитые и пульсирующие периферические артерии. Приступы стенокардии при ходьбе часто повторяются, возникают они и в состоянии покоя. На электрокардиограмме отмечаются характерные для хронической коронарной недостаточности изменения. Развиваются различные формы аритмии. Появляются клинические признаки недостаточности сердца. Почти в половине случаев грудная жаба осложняется инфарктом миокарда. Последний может возникнуть в течение трех периодов, ибо известны случаи инфаркта миокарда при длительном спазме. Однако чаще он развивается во второй и особенно третий периоды. Судьба больного зависит в первую очередь от степени органических изменений сосудов и сердца больного. Понятно, что при этом также имеет большое значение состояние вегетативной нервной системы и аппарата, регулирующего коронарное кровообращение. Психика больного, характер работы, семейная жизнь оказывают решающее влияние на течение болезни. Курение, переедание, отсутствие физической работы, нетренированные коронарные сосуды, нарушение обмена, в частности липидного, клиническая и электрокардиографическая картина стенозирующего коронарного атеросклероза — все это делает прогноз болезни весьма серьезным.

Повторные приступы стенокардии, атеросклероз коронарных сосудов ведут к развитию очагов ишемии, в ряде случаев мелких очагов некроза в мышце сердца. В результате кардиосклероза развивается недостаточность сердца.

Однако может наблюдаться и более благоприятное течение грудной жабы. Если к нервной ее форме длительное время не присоединяется атеросклероз, у больных в течение ряда лет наблюдается более мягкая клиническая картина заболевания. Относительно благоприятно протекает грудная жаба у больных гипертонической болезнью, у которых при повышенном давлении работоспособность мышцы сердца обеспечивается измененными, но более или менее «тренированными» венечными сосудами.

Наконец, форма и течение самого атеросклероза могут быть сравнительно благоприятными — без язвенных деструктивных поражений стенки сосуда, с преобладанием процессов рассасывания липидов и развития склероза.

Довольно легкое течение характерно для «табачной формы» грудной жабы и «климактерической стенокардии». Уже только прекращение курения в целом ряде случаев приводит к уменьшению количества приступов, а иногда — к выздоровлению. «Климактерическая стенокардия», протекающая как коронарный спазм, встречается часто, хорошо поддается лечению, и при отсутствии атеросклеротических изменений прогноз при ней благоприятный.

Установление диагноза грудной жабы в выраженных случаях не вызывает затруднений. Наиболее типичным для заболевания является

кратковременный приступ жестоких болей за грудиной давящего и жгучего характера. Боли возникают во время физической работы и ходьбы, иррадиируют в руку, шею, нижнюю челюсть. Во время приступа больной не может двигаться. Появляются типичные зоны гиперальгезии Захарьина—Геда, которые имеют несомненное диагностическое значение.

Не следует забывать, что в стертых и атипично протекающих случаях кратковременные ощущения боли могут определяться в местах иррадиации. Иногда это ощущение неловкости и онемения левой руки. В некоторых случаях боли могут локализоваться в лучезапястном или локтевом сочленении, межлопаточном пространстве или под лопаткой.

М. М. Губергриц приводит случай, когда у больной боль ощущалась во время ходьбы только в зубе. Экстракция зуба не устранила боли. Она исчезла только после приема нитроглицерина. В дальнейшем у больной развился инфаркт миокарда. Электрокардиографические изменения во время приступа могут быть типичными для этого заболевания. Однако отсутствие характерных изменений на электрокардиограмме еще не свидетельствует против диагноза грудной жабы, так как при ней эти изменения могут отсутствовать. Иногда только на баллистокардиограмме можно выявить патологические изменения у больных коронарной болезнью при отсутствии клинических и электрокардиографических изменений. Чаще всего диагноз стенокардии ошибочно ставится больным с кардиальгическим неврозом. Неврозы относительно часто сопровождаются некоторыми клиническими явлениями со стороны сердца и сосудов.

Больные, страдающие неврозом, предъявляют большое количество жалоб. У них часто отмечаются тахикардия, стреляющие, колющие, постоянные боли в области верхушки. Больные не могут спать на левом боку. Иногда стреляющие боли отдают в левую лопатку и левую руку. Валидол, нитроглицерин не дают лечебного эффекта. По нашим наблюдениям, почти в 80% случаев в области сердца не определяются зоны

Захарьина—Геда. Нередко гиперестезию обнаруживают не слева, а справа на коже передней грудной стенки. На электрокардиограмме нет патологических изменений.

Самым важным признаком, говорящим против грудной жабы, является длительная или постоянная боль в области сердца. Грудная жаба протекает в виде кратковременных приступов боли, имеющих отчетливое начало и такой же конец.

Ошибочный диагноз грудной жабы у больных с плекситами, межреберными невралгиями может быть поставлен не только вследствие трудности диагностики, но и в результате невнимательности врача.

Известные затруднения может вызвать дифференциальная диагностика между приступом грудной жабы и инфарктом миокарда.

Важно не только установить правильный диагноз грудной жабы, но и выяснить наличие атеросклеротического поражения сосудов, в первую очередь коронарных и сосудов мозга, гипертонической болезни.

Adblock
detector