Клиническая картина блокады проводящей системы

Клиническая картина может быть нехарактерной, диагноз блокады ножек в значительной мере определяется на основании результатов электрокардиографического исследования. Блокада ножек часто сочетается со значительными поражениями мышцы сердца и коронарных сосудов. Поэтому у больных с блокадой ножки нередко наблюдается и сердечная недостаточность.

Блокада ножки у больных с сердечной недостаточностью, в свою очередь, может свидетельствовать о тяжелом поражении мышцы сердца.

Однако развитие блокады ножки не всегда сочетается с недостаточностью сердца, у многих больных кровообращение не нарушено.

При пальпации и выслушивании часто определяется ритм галопа, который Л. И. Фогельсон назвал желудочковым. Ритм галопа имеет большое диагностическое значение. При одновременном значительном поражении миокарда мы изредка обнаруживали двойной верхушечный толчок.

Электрокардиограмма блокады ножек имеет характерные признаки. При этих формах нарушения проводимости прохождение синусового импульса по внутрижелудочковой проводниковой системе нарушено. Это проявляется в уширении комплекса QRS свыше 0,1 сек. в обычных отведениях и свыше 0,11 сек. в грудных отведениях. Чем более резко нарушена проводимость, тем шире становится комплекс QRS, тем больше он деформируется. На нем появляются зазубрины вплоть до раздвоения.

При блокаде левой ножки в I отведении наибольший зубец комплекса QRS направлен вверх; зубец R широкий, верхушка его уплощена и зазубрена; зубцы Q и S, как правило, отсутствуют. Зубец Т направлен в противоположную сторону по отношению к наибольшему зубцу комплекса QRS и, следовательно, в I отведении он отрицательный; в III отведении наибольший зубец комплекса QRS направлен вниз, а зубец Т — вверх.

Таким образом, наблюдается дискордантный тип электрокардиограммы.

Противоположная картина изменений на электрокардиограмме отмечается при блокаде правой ножки: в I отведении комплекс QRS расширен и зазубрен, большой зубец S направлен вниз, зубец Т — вверх, обратные отношения имеют место в III отведении.

Блокада ножки может быть кратковременной или длительной, полной или неполной, постоянной или перемежающейся. Кратковременная блокада ножки наблюдается при остром инфаркте сердца, острой легочной эмболии, острых инфекционных болезнях, передозировке наперстянки или хинидина.

Диагностические затруднения возникают в тех случаях, когда блокада ножки является результатом инфаркта миокарда (перегородочного). Об инфаркте следует думать при наличии клинической картины инфаркта миокарда, блокаде правой ножки и появлении зубцов Q в 1-₂ или 1-4, блокаде левой ножки с глубоким зубцом Q в левых грудных отведениях.

Следует помнить, что при блокаде ножек не всегда может наблюдаться дискордантный тип электрокардиограммы, электрокардиографические изменения могут носить конкордантный характер.

При наличии клинической картины блокады ножки на вскрытии при гистологическом исследовании выявляют поражение обеих ножек. Кроме того, наблюдается функциональная блокада ножек при очень небольших морфологических изменениях в ножке.

Следует помнить, что гипертрофия отдельных желудочков напоминает электрокардиографическую картину при блокаде ножек.

Но гипертрофия желудочков не вызывает появления ритма галопа, и при гипертрофии возбуждение охватывает одновременно оба желудочка, поэтому комплекс QRS не уширяется, не появляется также ни зазубрин, ни расщеплений.