Клиническая картина аневризма аорты

В клинической картине ранними признаками заболевания являются жалобы больного на невралгические боли, вызванные сдавленней нервов аневризмой или вовлечением их в воспалительный спаечный процесс вокруг аневризмы и сдавлением рубцовой тканью. В первом случае боли нестойки, сила, иррадиация их зависят от положения больного и аневризмы; уменьшение давления аневризмой уменьшает их боли. Воспалительный процесс вокруг аневризмы, вызвавший неврит, характеризуется постоянством. По иррадиации в целом ряде случаев боли напоминают стенокардитические, по характеру они ближе к аорталгическим. При аневризме нисходящей аорты боли чаще отдают назад в левую лопатку, в межлопаточную область. Для люэтической аневризмы характерны ночные боли. Аневризма нисходящей аорты, сдавливая и разрушая позвонки, может сдавить нервные корешки и спинной мозг, вызвав сильные боли и параплегию.

Первые жалобы на глухие боли с отдачей в плечо, левую руку, левую лопатку, правильно расцененные, помогают своевременно распознать развивающуюся аневризму.

Хриплый, глухой, низкий грубый или беззвучный голос обусловливается параличом чаще левого возвратного нерва. Особенно важно, что аневризма вогнутой стороны аортальной дуги — форма, весьма трудная для диагностики,— сдавливая нерв, ведет к параличу возвратного нерва и к изменению голоса.

Сухой кашель в 1/6 всех случаев является первой жалобой больных с аневризмой, иногда раздражение легочных волокон блуждающего нерва вызывает приступы удушья. В некоторых случаях судорожный кашель напоминает коклюшный. Сдавление аневризмой крупного бронха может вызвать развитие стеноза бронха и бронхоэктаз. В таких случаях кашель сопровождается отделением мокроты. Дисфагия вследствие сдавления пищевода встречается редко и преимущественно при аневризме нисходящей аорты.

Мучительная икота и односторонний паралич диафрагмы наблюдаются в редких случаях сдавления.

При осмотре больного с большой аневризмой на грудной стенке в области основания сердца можно видеть большую пульсирующую опухоль. Кости на месте выпячивания атрофируются, и аневризма представляется в виде круглой пульсирующей опухоли, кожа на ней часто имеет красноватый цвет. Когда пульсация и выпячивание не очень большие, они лучше определяются, если поставить больного боком к обследующему и смотреть вдоль грудной стенки.

Пульсация аневризмы обычно экспансивная. У обследующего создается впечатление, что с каждой систолой пульсирующая опухоль расширяется во все стороны. Систолический толчок пульсирующей аневризмы несколько запаздывает, так как верхушечный толчок возникает во время фазы систолического напряжения, а аневризматический — в период поступления крови в аорту.

Пульсация аневризмы отсутствует в тех случаях, когда она заполнена сгустками и когда вокруг аневризмы вследствие хронического воспаления образуются рубцовые спайки с соседними органами.

При пальпации пульсация аневризмы восходящего отдела чаще обнаруживается во втором межреберье справа, пульсация аневризмы дуги аорты — за грудиной в яремной ямке. В последнем случае больному предлагают приподнять плечи и наклонить голову вперед. Пальцем входят в яремную ямку и определяют пульсирующую опухоль.

При перкуссии над аневризмой — чаще в первом — втором межреберье справа — отмечается тупость в области рукоятки грудины.

При выслушивании определяют II тон, часто с металлическим оттенком, и систолический шум. Если аневризматическое расширение

восходящего отдела аорты ведет к относительной недостаточности аортальных клапанов, то над аневризмой выслушивают тоны и два шума: систолический и диастолический. При органической недостаточности аортальных клапанов II тон определяется плохо. Шумы и тоны запаздывают на 0,2—0,3 сек. по отношению к началу систолы.

Вихревые движения крови при переходе из сосуда в широкий аневризматический мешок вследствие вибрации стенок аневризмы вызывают своеобразный систолический шум. Этим объясняется и систолическое дрожание грудной клетки над аневризмой, в ряде случаев выявляемое при пальпации.

Реже над аневризмой выслушивается короткий диастолический шум, передающийся сюда с устья аорты.

Сердце у больных с аневризмой довольно часто оказывается нерасширенным, в особенности при аневризме, расположенной выше артериальных клапанов и устьев коронарных сосудов. Pulsusdifferens считается типичным признаком болезни.

Сужение устья артерий вследствие сдавления аневризмой либо сифилитического или атеросклеротического поражения стенки сосуда может вызывать запаздывание пульса и уменьшение его наполнения. Запаздывание, как правило, обусловливается затруднением прохождения пульсовой волны по аневризматически расширенному сосуду. Аневризматическое расширение дуги аорты справа в начальной части дуги чаще нарушает прохождение пульсовой волны в а. апопуша, ведет к запаздыванию пульса на правой руке, правой сонной артерии; при поражении нисходящего отдела дуги аорты запаздывает пульс на левой сонной, левой подключичной и левой лучевой артериях.

К компрессионным признакам при аневризме относится также синдром Горнера: 1) при параличе вследствие сдавления ветвей симпатического нерва, иннервирующих глаз, наблюдаются птоз верхнего века, сужение зрачка и глазной щели, западение глазного яблока (enophthalmus), 2) сдавление сосудорасширяющих и потоотделительных нервных волокон слева, проходящих через симпатический нервный ствол, вызывает расширение либо сужение сосудов левой половины головы, шеи и левой руки и в соответственных участках кожи — обильное потоотделение. Сдавление аневризматической опухолью верхней полой вены обычно не ведет к полному закрытию ее просвета. Однако может развиться цианоз верхней половины туловища, наиболее выраженный на губах и веках. Отекают лицо, шея и вся верхняя половина туловища. Вены лица, шеи и передней поверхности грудной клетки набухают. Если сдавление верхней полой вены выражено резко, в таких случаях в расширенных венах на передней поверхности грудной клетки можно наблюдать направленный вниз ретроградноколлатеральный ток крови, и тогда кровь из системы верхней полой вены попадает в правое предсердие через систему нижней полой вены. Прорыв аневризмы в верхнюю полую вену вызывает внезапный резкий цианоз верхней половины туловища и систолический шум справа у грудины. Изредка сдавливаются безымянная вена и подключичная. При сдавлении безымянной вены развиваются левосторонний отек и цианоз.

Сдавление легочной артерии характеризуется появлением грубого систолического шума над легочной артерией во втором межреберье слева, расширением правого желудочка и появлением эпигастральной пульсации. Прорыв аневризмы в легочную артерию ведет к развитию коллапса, шока, появлению длительного, захватывающего систолу и диастолу грубого систолического шума и систолического дрожания во втором — третьем левом межреберье у грудины. Развивается острая правожелудочковая недостаточность. Появление выраженного симптома Оливера—Кардарелли в большинстве случаев свидетельствует об аневризме аорты, тесно прилегающей к левому бронху и в ряде случаев спаивающейся с ним. Аневризматически расширенная аорта перекидывается через левый бронх у самого его основания. Каждое пульсаторное расширение аорты давит вниз на бронх и вместе с бронхом оттягивает вниз трахею и гортань. Видимое синхронное с систолой сердца смещение гортани вниз называется симптомом Оливера—Кардарелли; особенно хорошо заметна пульсация, если запрокинет больной голову назад. Чаще указанный симптом можно наблюдать в том случае, если указательным и большим пальцами осторожно захватить черпаловидный и кольцевидный хрящи и подтягивать их кверху; при этом хорошо определяется движение гортани вниз. Голова больного должна быть запрокинута.

Сдавление трахеи и бронха вызывает кашель, одышку и появление стридорозного дыхания, которое постепенно нарастает и может выслушиваться на расстоянии. Стридорозный шум больше слышен во время вдоха. Во время выдоха можно видеть типичный признак стеноза трахеи — сильное втягивание надключичных ямок, межреберий, эпигастральной области и подреберий.

При выслушивании легкого, приводящий бронх которого сужен, определяются ослабленное дыхание и ослабленное голосовое дрожание. Изредка вследствие стеноза развивается ателектаз соответствующей доли легкого.

Часто прорыву аневризмы в трахею или бронхи предшествуют кровохарканье в течение длительного времени, затем наступает разрыв аневризмы.

Аневризма восходящего отдела аорты чаще определяется в области II—III ребра справа, она сочетается с аортальной недостаточностью и стенозом устья коронарных сосудов.

Рентгенологическое исследование существенно дополняет клиническую картину. В ряде случаев оно выявляет аневризму аорты.

Тень аневризмы обычно хорошо контурирована, закруглена, имеет ровные края. Просвечивание позволяет рассмотреть характерную для аневризмы пульсацию. Для аневризмы характерна экспансивная пульсация. При рентгенокимографическом исследовании отмечаются сосудистые зубцы по контуру аневризмы. При наличии сгустков, воспалительного спаечного процесса и небольшого отверстия, ведущего в мешковидную аневризму, пульсация аневризмы может отсутствовать.

При аневризме нисходящей аорты обращает на себя внимание образование узуры тел позвонков от давления на них аневризмы. При заполнении пищевода бариевой взвесью удается определить смещение пищевода кпереди.

Применение томографии, пневмомедиастинографии, ангиокардиографии и аортографии помогают распознать аневризму аорты в неясных случаях.

Реакция Вассермана положительна у 70—80% больных с люэтической аневризмой аорты.

Течение аневризмы обычно прогрессирующее, прогноз при этом заболевании весьма серьезен. В большинстве случаев больные умирают через два-три года после появления первых его симптомов. В отдельных случаях больные живут от 20 до 30 лет. Тромбы могут постепенно заполнить полость аневризмы, образовать «вторую стенку», оставив свободным только канал для тока крови. Прогрессирование болезни — увеличение аневризмы — в этих редких случаях приостанавливается.

Однако в большинстве случаев наступает летальный исход вследствие разрыва аневризмы и смертельного кровотечения.

Весьма часто разрыв аорты ведет к внутреннему кровотечению (95%). В 7 из 10 случаев аневризма восходящей аорты разрывается с кровотечением в перикард, с развитием тампонады сердца.

Часто аневризма прорывается в левую плевральную полость, левый бронх и пищевод. Однако разрыв может произойти с кровотечением и в полость правой плевры, правый бронх, легочную артерию и верхнюю полую вену. Аневризмы дуги аорты нередко прорываются в трахею, бронхи и пищевод.

Adblock
detector